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服薬情報提供書（トレーシングレポート）：がん

副作用判定は必要に応じてこちら（CTCAE Ver.5.0）を参考にしてください。

基本情報
処方せん交付年月日 ※
（例）2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
処方医の診療科 ※
処方医名 ※
患者氏名 ※
患者ＩＤ ※
患者の同意 ※
保険薬局名 ※
保険薬局所在地 ※
保険薬局電話番号 ※
保険薬局メールアドレス ※
入力内容がこちらのメールアドレスに返信されます。
入力間違いにご注意ください。
担当薬剤師名 ※
取得資格 
報告事項
抗がん薬名もしくはレジメン名 
報告事項 ※
状況と報告内容 
薬剤師からの情報共有（患者情報で伝達が必要と思うこと） 
算定について
該当する場合は、チェックをいれてください 

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