保険外の費用負担について
1.保険外併用療養費
当センターでは、以下のサービス等を利用された場合、患者さんに保険外併用療養費の負担をお願いしています。
1)個室および4人部屋窓側の利用
個室等料金表の詳細については、こちらをご覧ください。
※料金は1日当たり消費税込の金額です
2)選定療養費にかかる初診・再診・時間外料金
初診 11,000円(税込)
再診 11,000円(税込)
時間外 11,000円(税込)
3)制限回数を超えて行う検査
腫瘍マーカーのα-フェトプロテイン(AFP) 1,111円(税込)
腫瘍マーカーの癌胎児性抗原(CEA)精密測定 1,089円(税込)
腫瘍マーカーの癌胎児性抗原(PSA)精密測定 1,364円(税込)
腫瘍マーカーのCA19-9 1,364円(税込み)
4)入院医療の必要性が低く、患者さん側の事情により180日を超える入院の場合
(難病患者等入院診療加算等に該当する患者を除く)
1日につき 2,723円(税込)
5)先進医療
2017年10月現在、行っているものはありません。
2.保険外負担に関する事項
当センターでは、以下の項目について、その使用量、利用(回数)等に応じた実費の負担をお願いしています。
1)文書料金
(料金は税込です)
自費項目 |
料金 |
和文一般診断書・証明書(当センター書式) |
5,500円 |
英文一般診断書・証明書(当センター書式) |
11,000円 |
和文一般診断書・証明書(当センター書式以外) |
8,800円 |
英文一般診断書・証明書(当センター書式以外) |
11,000円 |
和文出生証明書 |
5,500円 |
英文出生証明書 |
8,800円 |
死亡届 |
3,300円 |
死産届 |
3,300円 |
年金関係に係る診断書・証明書 |
11,000円 |
身体・精神障害者手帳関係に係る診断書・証明書 |
11,000円 |
難病申請関係に係る診断書・証明書 |
5,500円 |
簡易証明書(病名等を記載する必要が無いもの等) |
550円 |
領収証明書 |
550円 |
出産育児一時金合意文書の再発行 |
550円 |
出産費用明細書の再発行 |
550円 |
死亡診断書(死亡届と別に依頼により発行するもの) |
5,500円 |
2)セカンドオピニオン
(料金は税込です)
自費項目 |
料金 |
10分まで |
8,800円 |
20分まで |
16,500円 |
30分まで |
24,200円 |
40分まで |
31,900円 |
50分まで |
39,600円 |
60分まで |
47,300円 |
3)医師面談料
(料金は税込です)
自費項目 |
料金 |
20分まで |
16,500円 |
30分まで |
24,200円 |
40分まで |
31,900円 |
50分まで |
39,600円 |
60分まで |
47,300円 |
4)診療録(カルテ)開示料金
(料金は税込です)
自費項目 |
料金 |
基本手数料 |
2,200円 |
閲覧のみ(ただし、基本手数料は掛かります) |
無料 |
説明(医師) 10分まで |
8,800円 |
説明(医師) 20分まで |
16,500円 |
説明(医師) 30分まで |
24,200円 |
説明(医師) 40分まで |
31,900円 |
説明(医師) 50分まで |
39,600円 |
説明(医師) 60分まで |
47,300円 |
診療録(カルテ)複写 CD-ROM 1枚 |
5,500円 |
診療録(カルテ)複写 紙媒体 1枚 |
33円 |
X線等の画像の写し CD-ROM 1枚 |
5,500円 |
X線等の画像の写し フィルム(六切) 1枚 |
1,320円 |
X線等の画像の写し フィルム(大角) 1枚 |
2,640円 |
X線等の画像の写し フィルム(四切) 1枚 |
1,760円 |
X線等の画像の写し フィルム(半切) 1枚 |
3,080円 |
X線等の画像の写し フィルム(大四切) 1枚 |
2,200円 |
5)病棟付添宿泊関係
(料金は税込です)
自費項目 |
料金 |
周産母子ユニットにおける育児支援宿泊料(1泊あたり) |
2,750円 |
周産母子ユニットにおける育児支援食事料(1食あたり) |
1,430円 |
6A病棟における付添者宿泊料(1泊あたり) |
550円 |
6A病棟における付添者食事料(1食あたり) |
913円 |
6B病棟における付添者食事料(1食あたり) |
913円 |
6)死後処置費用
(料金は税込です)
自費項目 |
料金 |
男性の場合 エンゼルケア(死後処置) |
7,700円 |
女性の場合 エンゼルケア(死後処置) |
8,800円 |
新生児の場合 新生児エンゼルケア(死後処置) |
5,500円 |
新生児エンゼルセット(足型・へその緒入れ・巾着) |
2,090円 |
新生児エンゼルボックス(S~L) |
775~1540円 |
小冊子(悲しみのそばで) |
770円 |
7)その他
(料金は税込です)
自費項目 |
料金 |
紙オムツ(NICU・GCU・周産母子ユニットの新生児・小児に限る) 1日 |
330円 |
診察券再発行手数料 1枚 |
200円 |
2024年6月1日現在