センチネルリンパ節生検とは？
手術前の検査では、わきの下のリンパ節（腋窩リンパ節）に癌が転移しているかどうかはっきりしないことがあります。そこで手術中に「センチネルリンパ節生検」を行って転移の有無を正確に見極めます。腋窩リンパ節の中でがん細胞が最初にたどりつくところをセンチネルリンパ節と呼び、ここに転移がなければリンパ節転移なしと判断します。当科では色素法とＣＴリンパ管造影法を併用して高い検出率を保っています。リンパ節郭清を行うと、リンパ浮腫と呼ばれる手や腕のむくみ、わきの感覚異常などの後遺症が生じ、患者さんの負担が大きくなります。センチネルリンパ節生検は不必要なリンパ節郭清を防いで患者さんの負担を軽くするためのものです。
乳房にしこりを感じたら、乳癌に関する不安を感じたら、ぜひ当科にご相談いただければと思っております。
乳腺良性腫瘍について
乳腺良性腫瘍には若い女性に発見されることの多い線維腺腫、やや増大のスピードが速いことがある葉状腫瘍（悪性の性格を持つこともある）、などのがん以外の腫瘍も多くみられます。
場合によっては摘出術をお願いすることがあります。
乳房再建
当科では2009年10月より、乳房再建外来を開設し、インプラントを用いた乳癌術後の乳房同時再建等を施行しています。
乳癌の患者さんに対する乳癌手術＋乳房同時再建、あるいは乳癌術後の患者さんの乳房再建、また、乳房温存療法後の乳房変形に対するご相談にもお答えしております。
乳房再建については、どうぞ乳腺外科までお気軽にご相談ください。
乳房再建を希望される方にその対象となる方と困難と思われる方の基本的なガイドラインを以下にお示しいたします。
再建の対象となる患者さん
一次再建（乳癌手術と同時に行う）
・乳癌の場合、術前診断において StageⅡ以下で皮膚浸潤、大胸筋浸潤や高度のリンパ節転移を認めない症例
・皮膚欠損が生じないか、小範囲で緊張なく縫合閉鎖可能な症例
二次再建（乳癌手術後一定期間開けて行う）
・大胸筋が残存している症例
・放射線照射により皮膚の血行や弾力性が障害されていない症例
再建が難しいと考えられる基準
- 活動性の感染のある症例
- 乳癌の再発や残存を認める症例
- 術後早期（1 か月以内）に放射線照射を行う必要のある症例
- ペースメーカーなど磁力の影響をうける金属が装着されている症例
註 ）エキスパンダーの生食注入孔に金属が含まれるため
- 局所の血行不全や薬剤の影響、その他 創傷治癒が阻害される状態をもつ症例
- エキスパンダー留置期間中にMRI 検査の必要性が予想される症例
- 精神疾患等で不適当と判断される症例
- その他担当医が不適当と判断した症例
乳房再建における皮膚拡張器使用基準
日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会ガイドライン より
遺伝性乳がん卵巣がん症候群
遺伝性乳がん卵巣がん症候群とは
日本国内では乳がんのうち5〜10%前後が遺伝性乳がんと考えられており、発症の原因となる変化を起こす遺伝子としてもっとも多いのが
BRCA1/BRCA2の2つの遺伝子です。これらの遺伝子に病的な変化があると、乳がんや卵巣がんにかかる可能性が高いことがわかっており、『遺伝性乳がん卵巣がん症候群（Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer Syndrome: HBOC）』と呼ばれています。一般的に、200〜500人に1人がHBOCに該当すると言われています。
BRCA1/BRCA2の遺伝学的検査によりHBOCと診断された場合には、最適な治療法の選択やご家族を含めた「がんの予防」につなげることができます。
| ＜HBOCと関連するがんとその発症頻度＞ |
 |
| （日本ＨＢＯＣコンソーシアム「遺伝性乳がん卵巣がん症候群 (HBOC)をご理解いただくために ver.5」 より） |
HBOCは常染色体優性遺伝のため、親から子へ50%の確率で遺伝します。ご自身と母方・父方それぞれの家系について、以下の項目に1つでも当てはまる場合にはHBOCの可能性が一般より高いと考えられます。
BRCA1/2遺伝学的検査について
遺伝学的検査は血液中の白血球を使用して行うため採血検査を行います。
2020年4月より、
以下のいずれかの項目に当てはまる場合には、BRCA遺伝学的検査は保険診療の対象となります。
上記に当てはまらない乳がんの方や、乳がん・卵巣がん未発症の場合には、遺伝学的検査は自費検査となります。検査の種類によって金額は異なります。
検査の結果については、各科の外来主治医が説明します。
＜
BRCA1/2遺伝学的検査 料金＞
・発端者向け検査：212,300円（税込）
・血縁者向け検査：36,300円（税込）
遺伝カウンセリング外来について
遺伝カウンセリングでは、HBOCの特徴や検査のメリットデメリットなどについて詳しくご説明し、理解を深めていただきます。また、家系図を作成し、HBOCの可能性について検討します。その上で、ご本人の意思によって検査を受けるかどうかを決めていきます。
乳がんで乳腺外科に通院している方や乳がん・卵巣がんで化学療法科に通院されている方に対しては、各科主治医と遺伝看護専門看護師が遺伝カウンセリングを行います。
卵巣がんで婦人科に通院している方には婦人科医師がカウンセリングを行います。
また、がん未発症で検査を希望する方については、乳腺外科の医師と遺伝看護専門看護師がカウンセリングを行います。
＜遺伝カウンセリング外来（予約制）＞
・料金：5,500円/回（税込。健康保険適用外）
※ご希望の方は一旦、当センターの乳腺外科外来を受診してください。
紹介状をお持ちの方は、かかりつけの医療機関から
医療連携課での予約も可能です。
HBOCへの対策・治療について
①計画的なサーベイランス
HBOCと診断された場合には、HBOCに好発する乳がんや卵巣がんを対象に、定期的かつ頻繁にがん検診を行います。これにより、がんの早期発見をすることができます。
以下が推奨されているサーベイランスの具体的なイメージです。
・18歳〜 乳房の自己検診
・25歳〜29歳 半年〜1年ごとの視触診＋年1回の造影乳房MRI
・30歳〜75歳 半年〜1年ごとの視触診＋年1回のマンモグラフィ＋造影乳房MRI
・75歳以上 個別に相談
がん未発症の場合には自費診療となりますが、すでに乳がんか卵巣がんを
発症しHBOCと診断されている場合には、これらは保険診療となります。
②リスク低減手術
BRCA1/2遺伝子変異を保有するがん未発症者に対するもっとも確実ながん予防法は「リスク低減卵管卵巣摘出術（Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy: RRSO）」です。RRSOはがん発症のリスクを下げて、死亡率を改善することがわかっています。
また、未発症者における両側リスク低減乳房切除術（Birateral Risk-Reducing Mastectomy：BRRM）や、乳がん発症者における対側リスク低減乳房切除術（Contralateral Risk-Reducing Mastectomy : CRRM）があり、乳がん発症リスクを減少させると言われています。
このようなリスク低減手術は『予防切除』とも呼ばれています。
ご希望のある方は、それぞれ乳腺外科・婦人科医師に相談していただきます。
乳がんか卵巣がんがありHBOCと診断されている場合、予防切除は保険診療となりますが、
BRCA1/2遺伝子の病的変化を認めてもがん未発症の場合には自費診療となります。
術式により金額は異なりますが、自費診療の場合の費用の目安は以下のとおりで
す。
・RRSO： 約70〜120万円
・BRRM： 約150〜250万円
・CRRM： 約120〜200万円
③HBOCの治療薬について
BRCA1/2遺伝子の病的変化を認める乳がん・卵巣がんに対する治療薬に、PARP阻害剤であるオラパリブ （商品名：リムパーザ）という内服薬があります。対象となる方には、必要に応じて主治医から遺伝学的検査をおすすめすることがあります。対象となる方は以下のとおりです。
＜対象となる方＞
・
BRCA遺伝子変異陽性の卵巣癌における初回化学療法後の維持療法
・がん化学療法歴のある
BRCA遺伝子変異陽性かつHER2陰性の手術不能・再発乳がん
・プラチナ製剤に感受性のある再発卵巣癌（この場合、遺伝子検査は不要）
診療の流れについて
診療の流れとしては、主に以下の2つがあります。
①HBOCかどうかを診断したい場合
乳がん・卵巣がんの手術前・手術後の方でHBOCが疑われる方、乳がん・卵巣がんの方で検査を希望される方、がん未発症だけれど検査を希望する方には、まず遺伝カウンセリングを受けていただきます。遺伝カウンセリングを受けた上で、希望される方のみ遺伝学的検査を受けていただきます。
ご希望があればどなたでも遺伝カウンセリングを受けることができますので、ご興味のある方は当院にお問い合わせください。
②オラパリブの適応を調べたい場合（コンパニオン診断）
「HBOCの治療薬について」で述べたように、乳がん・卵巣がんの患者様の中にはオラパリブ（商品名：リムパーザ）の適応となる方がいます。オラパリブの適応の有無を調べる目的で遺伝学的検査を行うことを『コンパニオン診断』といいます。
コンパニオン診断を行う際の診療の流れは以下のようになります。
検査で陽性と診断された場合には、遺伝カウンセリングを受けていただきます。
保険診療と自費診療の区分（2020年4月～）