診断書等の申し込み

1.申し込みについて

(1)来院して申し込む場合

文書窓口(当センター2階生理機能検査室前)へお越しください。

(2)郵送で申し込む場合

「2.申し込みに必要なもの」に加え、診断書等作成申込書(PDF)、レターパックプラスを同封して文書窓口へお送りください。

【送付先】
〒150-8935
東京都渋谷区広尾4ー1ー22 文書窓口あて


※最近、他の赤十字医療機関と間違えて当センターへ診断書を申し込まれる方が増えています。現在ご自身が受診されている赤十字医療機関へ直接お申し込みください。
※郵送での申し込みは、新型コロナウイルス感染症対策の臨時的な運用であり、事前の通知なく運用を終了することがあります。
※個人情報記載のため、確実にご本人にお届けできるレターパックプラスにて承っております。
※レターパックプラスの「お届け先」欄に、診断書等の郵送先を記載してください。なお、「ご依頼主」欄は、当センターとなります。
※レターパックプラスの保管用シールは、剥がしてご自身で保管してください。
※文書作成料金のお支払いについては、完成した診断書をお送りする際に同封する振込のご案内をご確認ください。

申し込みに際しての注意事項

・診断書用紙は1診療科ごとに1枚必要です。ご指定の書式がある場合は、ご提出ください。
・入院中に転科された(診療科が変わった)方は、診療科ごとに診断書を作成することになります。
・診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書については、承ることが出来ない場合もございます。
・医師の判断により、診断書を作成するにあたり、診察や検査を受けていただく場合もございます。

児童扶養手当認定診断書・身体障害者診断書・障害年金診断書をお申込される方へ
保育園や施設に提出する書類をお申込される方へ

書類作成にあたり、医師の診察がお済みでない場合、医師の判断により再度診察をお願いする場合がございますので、あらかじめご了承ください。

小児慢性疾患医師意見書をお申込みされる方へ

小児慢性疾患医師意見書をお申込される方へ(PDF)も併せてご提出ください。

2.申し込みに必要なもの

(1)本人からの申し込み

・本人が確認できる書類(免許証・保険証等)

(2)本人以外の方の申し込み

本人から申込者への委任状(PDF)*形式は問いません。
・申込者の確認ができる書類(免許証・保険証等)

*亡くなられた方の診断書等を申し込まれる場合は、申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類(戸籍謄本等)と申込者自身の確認ができる書類が必要となります。

3.受付時間

平日 9:00から16:30

4.仕上がりまでの期間について

作成にはおおむね中10営業日いただいております。
※担当医師の都合や診断書の内容(特に病理組織の検査結果や今後の治療方針を記載する診断書)によっては、お渡しまでにお時間をいただく場合もございます。

5.文書作成料金の支払いについて

ご精算については、完成した診断書をお送りする際に同封する振込のご案内をご確認ください。

6.料金表

文書ごとに料金が異なります。

和文一般診断書・証明書(院内様式) 5,500円
英文一般診断書・証明書(院内様式) 11,000円
和文出生証明書 5,500円
英文出生証明書 8,800円
和文保険会社の指定用紙(入院・手術・通院診断書) 8,800円
英文保険会社の指定用紙(入院・手術・通院診断書) 11,000円
年金関係に係る診断書・証明書 11,000円
身体・精神障害者手帳関係に係る診断書・証明書 11,000円
難病申請関係文書 5,500円

※料金は全て消費税込みの価格です。
※この表に載っていない文書については文書窓口までお問い合わせください。

7.その他

診断書によっては、各科外来でのお取り扱いになる場合や別途手続きが異なる場合があります。
詳しくは、文書窓口にご確認ください。

8.お問い合わせ

2階文書窓口 平日9:00~16:30
TEL:03-3400-1311(代表)
※電話での問い合わせは、代表番号から文書窓口へお問い合わせください。