１.お申込み方法

ご来院してお申込みされる場合

２階　文書窓口（生理機能検査室前）へお越しください。

ご郵送でお申込みされる場合

以下３点に加え、「２.お申込みに必要なもの」を同封し文書窓口あてご郵送ください。

・診断書等作成申込書（PDF）
・診断書などの原本
・レターパックプラス（料金520円）

以下の書類に該当する場合は、ダウンロードのうえ上記と併せてご郵送ください。
・病院書式診断書：一般診断書（一般証明書）申込用紙
・臨床調査個人票（難病関連）：臨床調査個人票項目記載用紙
・小児慢性疾患医師意見書：小児慢性疾患医師意見書をお申込される方へ（PDF）

※児童扶養手当認定診断書・身体障害者診断書・障害年金診断書・保育園や施設に提出する書類をお申込される方へ
書類作成にあたり、医師の診察がお済みでない場合、医師の判断により診察をお願いする場合がございますので、あらかじめご了承ください。

※他の赤十字医療機関と間違えて、当センターへ診断書などをお申込みされいる方が増えております。ご郵送先をお確かめのうえへ、ご自身が受診されている赤十字医療機関へお申込みください。
※ご郵送でのお申込みは感染症などの影響により、事前の通知なく運用を終了する場合がありますのでご了承ください。
※個人情報記載のため、確実にご本人にお届けできるレターパックプラスにて承っております。
※レターパックプラスの「お届け先」欄に、診断書などの郵送先を記載してください。なお、「ご依頼主」欄は、当センターとなります。
※レターパックプラスの保管用シールは、剥がしてご自身で保管してください。

送付先

〒150-8935
東京都渋谷区広尾４ー１ー２２ 日本赤十字社医療センター　文書窓口あて

申し込みに際しての注意事項

こちら（PDF）をご確認ください。

２.お申込みに必要なもの

ご本人からのお申込み

・本人が確認できる書類（免許証・保険証など）

ご本人以外からのお申込み

・本人から申込者への委任状（PDF）※形式は問いません。
・申込者の確認ができる書類（免許証・保険証など）

※亡くなられた方の診断書などを申し込まれる場合は、申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄本など）と申込者自身の確認ができる書類が必要とです。

３.受付場所・時間

2階　文書窓口 （生理機能検査室前）
9:00～16:30（土日祝日、5月1日、12月29日～1月3日を除く）

４.仕上がりまでの期間

作成にはおおむね中10営業日いただいております。
※担当医師の都合や診断書の内容（特に病理組織の検査結果や今後の治療方針を記載する診断書）によっては、お渡しまでにお時間をいただく場合もございます。
※郵送にてお申込みいただいた場合、郵送書類が当センターに到着してから作成依頼となりますのでご注意ください。

５.文書作成料金のお支払い

文書窓口で受取られる場合

受取日払い
※お受け取りの際は1階自動精算機でお支払いを済ませてから、2階文書窓口にお越しください。
※お支払いを確認させていただきましたら、診断書などをお渡しいたします。

ご郵送で受取られる場合

申込日払い
※お申込みをされた当日中に、1階自動精算機でお支払いください。
※お支払いを確認させていただきましたら、診断書などを発送いたします。
※郵送にてお申込みいただいた場合、完成した診断書をお送りする際に振込のご案内を同封しますのでご確認ください。

診療費などの未払いがある場合は原則、完済後のお受取りとなります。

支払相談は、以下にて承っています。
ご来院：医事課窓口（2階文書窓口手前のカウンター）
お電話：医事課　債権管理係　03-3400-1311（代表）
お時間：10:00～16:00（土日曜祝日、5月1日、12月29日～1月3日を除く）

６.料金表（税込）

文書ごとに料金が異なります。
この表に載っていない文書については文書窓口までお問い合わせください。

和文一般診断書・証明書（院内様式）	5,500円
英文一般診断書・証明書（院内様式）	11,000円
和文出生証明書	5,500円
英文出生証明書	8,800円
和文保険会社の指定用紙（入院・手術・通院診断書）	8,800円
英文保険会社の指定用紙（入院・手術・通院診断書）	11,000円
年金関係に係る診断書・証明書	11,000円
身体・精神障害者手帳関係に係る診断書・証明書	11,000円
難病申請関係文書	5,500円

７．その他

診断書によっては、各科外来でのお取り扱いになる場合や別途手続きが異なる場合があります。
詳しくは、文書窓口にご確認ください。

８．お問い合わせ

2階　文書窓口 
お電話：03-3400-1311（代表）　
お時間：9:00～16:30（土日曜祝日、5月1日、12月29日～1月3日を除く）