診断書等の申し込み

文書受付場所

文書窓口(2階の生理機能検査室前)
※文書により各科外来でのお取扱いになる場合もございます。

受付時間

午前8時30分から午後4時30分(月曜日~金曜日:平日のみ)

申し込みに必要なもの

[1] 本人からの申し込み
・申込書類
・本人確認ができる書類(免許証・保険証等)

[2] 本人以外の方の申し込み
・申込書類
・本人から申込者への委任状
・申込者の確認ができる書類(免許証・保険証等)
※亡くなられた方の診断書等を申し込まれる場合は、申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類(戸籍謄本等)と申込者自身の確認ができる書類が必要となります。

受付方法

文書窓口に申し込みとなります。
 ※原則、窓口での申し込みとなりますが、ご来院いただけない場合は郵送でも受け付けております。

郵送での申し込みをご希望の場合は、上述した申し込みに必要なものに加え、次の情報(担当の医師名・患者氏名・当センターの診察券番号・連絡先)を記載していただき、レターパックプラス(送付先を記載し、保管用シールをはがしたもの)を同封してお送りください。
 レターパックプラス料金 520円

 ※個人情報記載のため、確実にご本人にお届けできるレターパックプラスにて承っております。

仕上がりまでの期間

おおむね中10営業日いただいております。
※週に1度のみ来院する医師もいるため、確実に仕上がるとは限りませんので目安とお考えください。

料金

文書ごとに料金が異なります。

和文一般診断書・証明書(院内様式) 5,500円
英文一般診断書・証明書(院内様式) 11,000円
和文出生証明書 5,500円
英文出生証明書 8,800円
和文保険会社の指定用紙(入院・手術・通院診断書) 8,800円
英文保険会社の指定用紙(入院・手術・通院診断書) 11,000円
年金関係に係る診断書・証明書 11,000円
身体・精神障害者手帳関係に係る診断書・証明書 11,000円
難病申請関係文書 5,500円

※料金は全て消費税込みの価格です。
※この表に載っていない文書については文書窓口までお問い合わせください。

その他

・診断書用紙は、1診療科ごとに1枚必要となります。
※入院中に転科された(科が変わった)場合には、診療科ごとに診断書を作成します。
・診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができません。
・文書によっては手続きが異なる場合があります。詳しくは必ず文書窓口にてご確認ください。
 電話でのお問い合わせは代表電話から文書窓口へお問い合わせ下さい。

問い合わせ先

日本赤十字社医療センター 文書窓口
TEL:03-3400-1311(代表) 内線2084

診断書等の郵送申込依頼について

郵送により診断書等の申し込みを行う方は、以下の申し込みに必要なものを全て同封し、当センター文書窓口までご郵送ください。
なお、郵送申し込みは新型コロナウイルス対策の臨時的な運用であり、事前の通知なく運用を終了することがあります。

申し込みに必要なもの

[1]本人からの申し込み
・ 診断書等作成申込書(PDF)
・患者ご本人確認ができる書類(免許証、保険証等の写し)
・レターパックプラス 1部

[2]本人以外の方からの申し込み
診断書等作成申込書(PDF)
・患者ご本人の本人確認ができる書類(免許証、保険証等の写し)
※亡くなられた方の診断書等を申込む場合は、上記に替えて、申込者と亡くなられた患者の関係が確認できる書類(戸籍謄本等)
・申込者の本人確認ができる書類(免許証、保険証等の写し)
・レターパックプラス 1部

ご注意

・ 申込時に同封いただいたレターパックプラスにて、完成した診断書等を郵送いたします。
・ 同封するレターパックプラスの「お届け先」欄に、診断書等の郵送先(ご自宅住所等)を記載してください。なお、「ご依頼主」欄は、当センターとなります。
・ レターパックプラスの保管用シールは、剥がしてご自身で保管ください。
・ レターパックプラスの「お届け先」欄に郵送先の指定がない場合は、郵送いたしません。
・ 診断書等は個人情報が記載されるため、確実にご本人へお届けできるレターパックプラスにかぎり、郵送依頼を承っております。

申し込み先

〒150-8935 東京都渋谷区広尾四丁目1番22号
日本赤十字社医療センター 文書窓口 宛