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2026年度採用【後期研修】向け病院見学

参加をご希望の方は、下記項目を入力のうえ、お申し付けください。
返信は、フォームに入力いただいたメールアドレスに限らせていただきます。
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入力後、【確認】ボタンを押していただき、お申込み内容をご確認のうえ、【送信】ボタンを押してください。
受け入れが決まりましたら、詳細メールをお送りします。

お申し込みフォーム

氏名 ※	（例）日赤　太郎 ※苗字と名前の間は１文字空けてください。
ふりがな ※	（例）にっせき　たろう ※苗字と名前の間は１文字空けてください
所属機関 ※	（例）日本赤十字社病院
年次 ※	（例）初期研修医２年
希望プログラム ※
希望サブスペシャリティ ※	※内科・外科・放射線科プログラムをご希望の方は、入力してください。 ※上記以外のプログラムの方は、なしと入力してください。
第１希望日 ※	（例）●●月●●日（●） ※曜日までご入力ください
第２希望日 ※	（例）●●月●●日（●） ※曜日まで入力ください
第３希望日 ※	（例）●●月●●日（●） ※曜日まで入力ください
Email ※
Email確認 ※
性別 ※	男女
生年月日 ※	（例）2000年1月1日 ※西暦で入力してください
見学時の年齢 ※	（例）30
郵便番号 ※	（例）1508935 ※ハイフンなしで入力してください
住所 ※	（例）東京都渋谷区広尾4-1-22　広尾マンション201 ※アパート、マンション名も必ず入力してください
携帯電話 ※	（例）07012345678 ※ハイフンなしで入力してください
卒業大学名 ※	（例）日本赤十字大学
卒業年月 ※	（例）2019年3月
初期研修開始年月 ※	（例）2019年4月
初期研修修了機関名（修了見込を含む） ※	（例）日本赤十字社病院

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