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服薬情報提供書（トレーシングレポート）：心不全


基本情報
処方せん交付年月日 ※
（例）2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
処方医の診療科 ※
処方医名 ※
患者氏名 ※
患者ＩＤ ※
患者の同意 ※
保険薬局名 ※
保険薬局所在地 ※
保険薬局電話番号 ※
保険薬局メールアドレス ※
入力内容がこちらのメールアドレスに返信されます。
入力間違いにご注意ください。
担当薬剤師名 ※
心不全フォローアップの結果報告
確認方法 ※
聞き取り対象 ※
確認日 ※
（例：〇〇〇〇年〇〇月〇〇日）
服薬・副作用状況
服薬状況 ※
良好でない場合理由（どの薬をどの程度） 
服薬管理者 ※
副作用が疑われるような症状の有無 ※
副作用が疑われる具体的な症状 
心不全兆候・フォローアップ内容
息切れ ※
血圧 ※
血圧数値(mmHg) 
体重 ※
下肢浮腫 ※
下肢以外の浮腫がある場合、その部位 
疲れやすさ ※
食欲低下 ※
塩分摂取 ※
喫煙 ※
問題点に対するアセスメントと介入内容・その他報告事項
問題点に対するアセスメントと介入内容・その他報告事項 

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