服薬情報提供書(トレーシングレポート):吸入指導


基本情報
処方せん交付年月日 ※
(例)2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
処方医の診療科 ※
処方医名 ※
患者氏名 ※
患者ID ※
患者の同意 ※
保険薬局名 ※
保険薬局所在地 ※
保険薬局電話番号 ※
保険薬局メールアドレス ※
入力内容がこちらのメールアドレスに返信されます。
入力間違いにご注意ください。
担当薬剤師名 ※
報告事項
使用薬剤・用法用量 
指導歴 ※
前回指導日(2回目以降の場合) 
(例)2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
前回指導薬剤(2回目以降の場合) 
指導内容 
【到達目標達成度】初回操作ができる 
【到達目標達成度】日常的に正しい手技で行うことができる 
【到達目標達成度】用法、吸入回数の把握(コンプライアンスは保たれている) 
【到達目標達成度】むせずに吸入することができる 
【到達目標達成度】吸入デバイスに合わせた力で吸うことができる 
【到達目標達成度】息止めができる 
【到達目標達成度】デバイスの交換時期を把握している 
課題点 
使用継続に関して不安 
薬剤師からの情報共有(患者情報で伝達が必要と思うこと) ※
算定について
該当する場合は、チェックをいれてください  

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