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ご意見をお聞かせください(入院)
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ご意見をお聞かせください(入院)
ご意見をお聞かせください(入院)
皆さんからのご意見をもとに、より良い病院づくりに努めてまいります。
お手数ですが、今回の入院についてお気づきの点をぜひお聞かせください。
※印は必須項目ですので、必ずご入力ください。
診療情報
アンケート番号
※
ハイフンを除いてご入力ください。
(例)0228-001の場合、0228001
入院されていた診療科
糖尿病内分泌科
血液内科
感染症科
アレルギー・リウマチ科
腎臓内科
緩和ケア科
神経内科
呼吸器内科
消化器内科
循環器内科
呼吸器外科
乳腺外科
胃・食道外科
肝胆膵・移植外科
大腸肛門外科
骨・関節整形外科
脊椎整形外科
心臓血管外科
脳神経外科
皮膚科
泌尿器科
眼科
耳鼻咽喉科
産科
婦人科
新生児科
小児科
小児外科
化学療法科
内視鏡診断治療科
放射線科
救急科
健康管理科
入院されていた病棟
12A
11A
11B
10A
10B
9A
9B
8A
8B
7A
7B
6A
6B
5階産科
NICU
救急
ICU
EICU
当センターを選択された理由
他の医療機関からの紹介
設備がよいから
よい医師がいるから
家族や知人のすすめ
自宅や勤務先に近い
交通の便がよい
職員の対応がよい
その他
※その他を選択した場合は、下記項目をご入力ください。
その他の場合の理由
療養環境・サービス面(5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし)
入院時の書類や説明のわかりやすさ
5
4
3
2
1
0
レンタル用品の品揃えや価格
5
4
3
2
1
0
食事内容
5
4
3
2
1
0
安全への配慮
5
4
3
2
1
0
清掃状況
5
4
3
2
1
0
ベッド・寝具
5
4
3
2
1
0
冷暖房・換気
5
4
3
2
1
0
プライバシーへの配慮
5
4
3
2
1
0
情報提供などの支援
5
4
3
2
1
0
職員間の連携の良さ
5
4
3
2
1
0
診療面(5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし)
入院の原因となった病気や症状に対する診断や治療方針について、医師から受けた説明は十分でしたか。
※
5
4
3
2
1
0
医師への相談や質問のしやすさ
※
5
4
3
2
1
0
看護師・助産師の説明や対応
※
5
4
3
2
1
0
看護師・助産師への質問等のしやすさ
※
5
4
3
2
1
0
医師に信頼感が持てましたか
※
5
4
3
2
1
0
看護師・助産師に信頼感が持てましたか
※
5
4
3
2
1
0
接遇面(言葉づかいや態度)(5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし)
医師
5
4
3
2
1
0
看護師・助産師
5
4
3
2
1
0
放射線技師
5
4
3
2
1
0
検査技師
5
4
3
2
1
0
管理栄養士
5
4
3
2
1
0
薬剤師
5
4
3
2
1
0
入院受付
5
4
3
2
1
0
看護補助者(病棟クラーク・看護助手)
5
4
3
2
1
0
診療費請求事務
5
4
3
2
1
0
リハビリ担当者
5
4
3
2
1
0
設備面(5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし)
案内表示のわかりやすさ
5
4
3
2
1
0
医療機器などの設備
5
4
3
2
1
0
トイレ・洗面所
5
4
3
2
1
0
共有スペース
5
4
3
2
1
0
買い物施設
5
4
3
2
1
0
喫茶スペース
5
4
3
2
1
0
レストラン
5
4
3
2
1
0
駐車場
5
4
3
2
1
0
総合評価(5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし)・その他
全体的にこの病院に満足されましたか。
※
5
4
3
2
1
0
その他お気づきの点などを、ご記入ください。
以下は差し支えのない範囲でお答えください。
氏名
診察カード番号
-
-
診察カード番号(8桁)をご記入ください
年齢
(例)45歳の場合、45とご入力ください。
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