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ご意見をお聞かせください（入院）

皆さんからのご意見をもとに、より良い病院づくりに努めてまいります。
お手数ですが、今回の入院についてお気づきの点をぜひお聞かせください。
※印は必須項目ですので、必ずご入力ください。
 
診療情報
アンケート番号 ※
ハイフンを除いてご入力ください。
（例）0228-001の場合、0228001
入院されていた診療科 
入院されていた病棟 
当センターを選択された理由 
※その他を選択した場合は、下記項目をご入力ください。
その他の場合の理由 
療養環境・サービス面（5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし）
入院時の書類や説明のわかりやすさ 
レンタル用品の品揃えや価格 
食事内容 
安全への配慮 
清掃状況 
ベッド・寝具 
冷暖房・換気 
プライバシーへの配慮 
情報提供などの支援 
職員間の連携の良さ 
診療面（5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし）
入院の原因となった病気や症状に対する診断や治療方針について、医師から受けた説明は十分でしたか。 ※
医師への相談や質問のしやすさ ※
看護師・助産師の説明や対応 ※
看護師・助産師への質問等のしやすさ ※
医師に信頼感が持てましたか ※
看護師・助産師に信頼感が持てましたか ※
接遇面（言葉づかいや態度）（5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし）
医師 
看護師・助産師 
放射線技師 
検査技師 
管理栄養士 
薬剤師 
入院受付 
看護補助者（病棟クラーク・看護助手） 
診療費請求事務 
リハビリ担当者 
設備面（5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし）
案内表示のわかりやすさ 
医療機器などの設備 
トイレ・洗面所 
共有スペース 
買い物施設 
喫茶スペース 
レストラン 
駐車場 
総合評価（5…とても満足、4…やや満足、3…どちらともいえない、2…やや不満、1…とても不満、0…該当なし）・その他
全体的にこの病院に満足されましたか。 ※
その他お気づきの点などを、ご記入ください。 
以下は差し支えのない範囲でお答えください。
氏名 
診察カード番号 
--
診察カード番号(8桁)をご記入ください
年齢 
（例）45歳の場合、45とご入力ください。

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