服薬情報提供書(トレーシングレポート):がん

副作用判定は必要に応じてこちら(CTCAE Ver.4.0)を参考にしてください。
 
基本情報
処方せん交付年月日 
(例)2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
処方医の診療科 
処方医名 
患者氏名 
患者ID 
--
患者の同意 


保険薬局名 
保険薬局所在地 
保険薬局電話番号 
保険薬局メールアドレス 
 
担当薬剤師名 
取得資格 

報告事項
抗がん薬名もしくはレジメン名 
報告事項 



状況と報告内容 
薬剤師からの情報共有(患者情報で伝達が必要と思うこと) 
算定について
該当する場合は、チェックをいれてください 

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