小児外科の特色

先天性食道閉鎖症術後難治性吻合部狭窄

先天性食道閉鎖症では、閉鎖部の上下の食道端の間の距離が長いため、手術でつないだ部分(吻合部)にtensionがかかり、狭くなりやすい傾向があります。手術後一定期間の後に内視鏡的バルーン拡張術により狭窄部を拡げますが、ただ拡げるだけでは再狭窄をきたしやすく難治性になる症例があります。当科では、バルーン拡張時に食道粘膜下にステロイドの注入を行うことで再狭窄をほぼ100%予防することに成功しています。

畑中玲,中原さおり,石田和夫.:食道閉鎖症術後吻合部狭窄に対するtriamcinolone acetonide局所注入の有効性.日小外会誌 47(5) 821-826, 2011

胎便関連腸閉塞

在胎28週未満に出生した超早産児や体重1,000g未満で生まれた超低出生体重児では、腸管機能の未熟性のために、粘稠な胎便を押し出すことができずに腸閉塞のような症状を呈することがあります。時には消化管穿孔を起こしたり、全身状態が悪化したりして生命の危険にさらされることもあります。このような症例に対しては肛門から高圧浣腸をかけて胎便を溶かしながら排便を促すことが行われていましたが、安全な方法が確立されていませんでした。そこで、当科では新生児科と連携して早期にこのような状況に介入し、また具体的な浣腸の圧や方法を定めることによって、穿孔症例を大きく減らすことができるようになりました。

Akira Hatanaka, Saori Nakaahra, Eriko Takeyama, Tadashi Iwanaka, Kazuo Ishida:Management of extremely low birth weight neonates with bowel obstruction within 2 weeks after birth.  Surg today 44:2269-2274, 2014

先天性上部消化管閉鎖症に合併する臍帯潰瘍

「臍帯潰瘍」という言葉をお聞きになったことのある方は、ほとんどいらっしゃらないのではないかと思います。 これは、胎児の発達の段階で十二指腸や空腸という上部消化管に閉鎖が起こった赤ちゃん(胎児)に、ごく稀に起こる病気です。臍帯(へその緒)を形成しているワルトンゼリーという白色の組織が溶けてしまい、赤ちゃんに血流を送っている血管がむき出しになった状態を言います。さらに稀にはこの血管が破綻し大出血を起こすことがあります。出血はお母さんのおなかの中にいる間に起こるので、出血が起こっても気が付かれず、多くの場合、短時間の間に赤ちゃんは失血死してしまうという危険な病態です。胎児エコー検査により上部消化管閉鎖症の診断は可能になっていますが、胎児エコー検査の精度が上がった今日でも、臍帯潰瘍出血のリスクを判定する方法はありません。

日赤医療センター小児外科では、稀ではありますが死亡率の非常に高いこのような赤ちゃんのリスクを何とか予測できないか、と産婦人科、新生児科、病理検査部と共同して研究を行っています。通常、赤ちゃんはお母さんのおなかの中では羊水を飲み込んでいるのですが、上部消化管に閉鎖がある赤ちゃんでは、羊水が腸の中を通っていかないので、飲み込んだ羊水を吐いていることがわかっています。臍帯潰瘍は上部消化管閉鎖症をもつ赤ちゃん以外ではほとんど見られないことから、赤ちゃんの吐物によってワルトンゼリーが溶かされているのではないかとの仮説があります。しかし、これまでの研究ではワルトンゼリーを溶かす成分は特定されておらず、臍帯潰瘍が形成されるメカニズムも明らかになっていません。私たちは、上部消化管閉鎖症をもつ胎児の羊水中のトリプシン(膵臓から分泌されるタンパク分解酵素)が、本症では著明に上昇していることをつきとめました(コントロール群170ng/mlに対し、上部消化管閉鎖症では 26,100ng/ml)。

現在は、当センターの倫理委員会の承認のもと、当センターで出産されるお母さん方の協力を頂き、提供して頂いた正常臍帯を使って臍帯潰瘍を再現する研究も行っています。私たちは、このような研究によって臍帯潰瘍発生のメカニズムを解明するとともに、出血のリスクを判定し、ハイリスクの赤ちゃんについては出血に至る前に出産を誘導することによって、お母さんの腕の中に元気な赤ちゃんを届けたいという強い想いで取り組んでいます。

正常の胎盤と臍帯イメージ

正常の胎盤と臍帯

臍帯潰瘍出血をきたした胎盤と臍帯イメージ

臍帯潰瘍出血をきたした胎盤と臍帯

 

正常の臍帯の病理写真イメージ

正常の臍帯の病理写真

臍帯潰瘍が形成され血管がせり出した臍帯の病理写真イメージ

臍帯潰瘍が形成され
血管がせり出した臍帯の病理写真

臍帯潰瘍出血をきたした臍帯の病理写真イメージ

臍帯潰瘍出血をきたした
臍帯の病理写真

中原さおり,松本順子,市瀬茉里,畑中玲,武山絵里子,与田仁志,武村民子,石田和夫:胎児上部消化管閉鎖症における羊水膵酵素濃度の解析 日本小児外科学会雑誌 49:1217-1223, 2013

壊死性腸炎

早産児や低出生体重児などの小さな赤ちゃんに稀に発症する壊死性腸炎という重い病気があります。その原因はまだ完全にはわかっていませんが腸への血流障害と細菌感染により腸が壊死すると考えられています。最近の新生児医療の進歩により体重の小さな赤ちゃんの命が助かるようになってきたため、壊死性腸炎の発生が増加しているといわれています。早期に診断がつけば、ミルクを中止することによる腸の安静や抗生物質の投与といった内科的な治療で軽快しますが、腸に穿孔が起こったり、腸管の壊死が広範囲に起こると手術等の外科的な治療が必要になります。穿孔した場合はレントゲン検査で判りますが、低出生体重児では、穿孔の前に広範囲の腸が壊死していても腹部所見で診断がつかない例もあります。また血液検査も十分に病勢を反映しないことが多く、手術の適応・タイミングの判断は非常に難しい病気です。

我々はこの病気を早期に診断し、適切な治療を行うための指標として尿中Prostaglandin-E major urinary metabolite(PGE-MUM)を測定する試みを行っています。尿中PGE-MUMは成人の潰瘍性大腸炎で上昇することが知られており、腸管の炎症を反映する指標として有用であるといわれています。我々は、この尿中PGE-MUMの値が壊死性腸炎の進行具合を反映するのではないかと考えています。赤ちゃんの尿0.5mlで測定ができます。体の炎症の様子を検査する方法として通常は血液検査が行われますが、繰り返しの採血は貧血の原因になるなど、赤ちゃんに負担がかかってしまいます。特に小さな赤ちゃんの採血は新生児科医の繊細で非常に高度な技術が必要となります。それに対して、PGE-MUMの測定は尿パックやおむつ内のガーゼを絞るなどして尿0.5mlのみでできます。この検査の有用性が証明されれば、採取における特別な技術を要せず、赤ちゃんに負担がかからずに壊死性腸炎の進行度の診断がおこなわれ、適切な治療の選択に有用になると期待しております。

我々は、一人でも多くの赤ちゃんが元気で退院できるように診療と研究に取り組んでいます。
(現段階では、小児における尿中PGE-MUMの正常値はわかっていません。ご承諾が頂ければ入院中の赤ちゃんの尿の一部を頂くかもしれません。その節は御協力のほどお願いいたします。)

壊死性腸炎イメージ

扱う疾患

ソケイヘルニア

お腹の中にある臓器(小腸,大腸,大網という膜,女児であれば卵巣,卵管)が飛び出してきて,鼠径部が腫れてくる病気を鼠径ヘルニア(脱腸)といいます.こどもの外科手術では一番多い病気です。
原因は腹膜鞘状突起という腹膜の出っ張りが鼠径部に残っていることにあります.腹膜鞘状突起は,胎児期に腹腔内で発生した精巣が鼠径部に下降して 来る時に,腹膜が鼠径部に伸びてできたものです.女児に精巣下降はありませんが,同じ現象が発生します.精巣が陰嚢内に下降した後は,多くの場合は自然に 閉鎖してしまいます.右にも左にも出ることがあり,両側に認めることもあります.片側の鼠径ヘルニアの手術後,反対側に鼠径ヘルニアが出てくる確率は 10%程度といわれています.性別では男児だけでなく女児にも同様にみとめます.

  • 当科では、基本的には生後3ヶ月以降に手術を行っています。女児の卵巣滑脱症例は生後2か月目に入ったら手術します。
  • 1才までは2泊3日、1才以上は1泊2日(手術当日の退院)の入院を原則としています。
  • 全身麻酔下で手術を行っています。
  • 創は1.5cm程度で表面は防水被膜(ダーマボンド)を塗布するだけです。
  • 翌日からシャワーが可能となります。抜糸は不要です。

停留精巣・移動性精巣

陰嚢の中に精巣(睾丸)を触れないときは,停留精巣の可能性があります.普段,陰嚢が空のようでもお風呂に入っている時,リラックスして座っている時などに精巣が陰嚢内に触れるような場合は移動性精巣と呼び,必ずしも手術をする必要はありません.停留精巣の場合は、将来の妊孕性の問題や精巣腫瘍の発生という問題があるため、1才前後に手術することが勧められています。

  • 当科では生後10か月から手術を行っています。麻酔や入院期間についてはソケイヘルニアと同様です。

腸重積症

生後6ヶ月~1才くらいの元気な赤ちゃんが急にぐったりし,間欠的に激しく泣いてイチゴジャムのような血便を認めるようになる病気です。

典型的な腸重積症は小腸の終りの腸である回腸が大腸に入り込むために生じます.回腸が大腸に入る(これを腸重積といいます)原因としては腸に分布しているリンパ組織が腫れて大きくなり,この部分から大腸に入っていくと考えられています。リンパ組織が大きくなる原因としては風邪などのウイルス感染が指摘されており、そのために約1/4の腸重積症の赤ちゃんに感冒症状を認めます.発症から24時間以内であれば、まずは肛門から造影剤を注入して入り込んだ腸を押し戻して治すことを試みます。発症から24時間以上経過していたり、全身状態が極端に悪い場合は、押し戻せない可能性が高く、腸が破れてしまう危険があるため、手術で直接腸を触って戻すこともあります。

壊死性腸炎イメージ

胃食道逆流症

  • 先天性食道裂孔ヘルニア、食道閉鎖症手術後、腹圧亢進が持続する患児などにみられ、嘔吐、体重増加不良、繰り返す誤嚥性肺炎、出血性食道炎、貧血、 の原因となります。
  • 食道裂孔部の縫縮、噴門部の形成(腹部食道に噴門を巻き固定する)、胃ろう(不要の場合もある)を行います。
  • 開腹による方法と腹腔鏡による方法、その両方が可能であり、症例により選択しています。

腹部腫瘍

  • 小児の腹部腫瘍には悪性のものが多く、副腎・腎・肝・後腹膜に発生します。
  • 神経芽腫が最も多く、ついで肝臓に発生する肝芽腫、腎に発生する腎芽腫(ウィルムス腫瘍)、他に後腹膜や卵巣に発生する奇形腫などがあります。
  • 発育は急速ゆえ早期の診断治療が必要となります。
  • 悪性腫瘍で化学療法が必要な症例は大学病院など高次機能病院に紹介しています。

漏斗胸

前胸部の中心とおなかとの境界あたりがロート状に凹んでいる(陥凹している)状態を漏斗胸と呼びます.漏斗胸はおおよそ1000人に1人程度の割合で起こり,男子に多いと言われています. 漏斗胸による症状は,美容上の問題を除くと普通はほとんどありません.むしろ精神的な問題の方が重要になることが多いようです.外見上の問題で引け目を感 じたり,いじめの原因になる可能性があります.胸の凹みがひどい場合には心臓が圧迫され,軸偏位などの心電図異常や動悸が発生したり,ひどい場合は心臓の弁膜症を来すことがあります。

  • 当センターではCT検査により心臓・肺への圧迫状況、陥凹の程度をチェックします。
  • 手術の適応は、陥凹の程度が強く心肺を圧迫し不整脈などの異常を有するもの、外観的に矯正を希望するものなどです。
  • 1999年からNUSS法を採用し、積極的に手術を行っています。
  • これまで60例余りの実績があります。手術時年齢は4-5歳から成人までです。
  • 両側胸部の3cmほどの創から矯正用のチタン製のバーを挿入し、胸骨部を持ち上げ固定します。
  • 1週間程の入院となります。
  • 手術後1月過ぎれば運動の制限はありません。
  • 基本的には2年間留置した後、抜去します(2泊3日の入院が原則です)。
  • 漏斗胸 手術前写真
    漏斗胸 手術前
  • 漏斗胸 手術後写真
    漏斗胸 手術後

主な検査

超音波検査(腹部・体表)

体表にゼリーを塗って、超音波装置でおなかの中の様子や皮下の腫瘤やリンパ節、精巣などを描出する検査で、痛みがなく鎮静の必要がないため小児では特に便利な検査です。また、小児では極力放射線被ばくを避けることも大切ですからCTに先行して行われることの多い検査です。虫垂炎や水腎症、腹部腫瘍や肝臓、胆道系の病気などがわかります。
当科では、検査中にアンパンマンのビデオなどを流して、お子さんの注意を逸らしながら検査するなどの工夫をしています。

上部消化管造影

バリウムなどの造影剤を流して主に食道、胃、十二指腸の病気を検査します。お子さんが造影剤を飲むのは難しいので、鼻から細いチューブを入れて、チューブから造影剤を流して検査します。

注腸検査

おもに大腸の検査をするために、肛門から挿入したチューブからバリウムなどの造影剤を注入して検査をします。直腸や結腸が細く、これより口側が巨大に拡張するヒルシュスプルング病や、血便の原因として幼児に比較的多い直腸ポリープなどの診断ができます。

逆行性尿路造影

尿道に細いカテーテルを挿入して水溶性の造影剤を膀胱内に注入して膀胱から尿管への逆流がないかどうかを検査したり、膀胱の排尿機能を評価したりするための検査です。膀胱内圧を測定しながら膀胱機能を評価するウロダイナミクスの検査も可能です。

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