脳神経外科の特色


脳卒中 脳腫瘍 頭部外傷 小児中枢神経奇形 機能性脳神経疾患 サイバーナイフ 救命救急センター 脳血管内治療 新生児・小児医療 リハビリテーション 災害医療・国際救援 手術

特色

1)脳血管障害(脳卒中)

脳卒中医療では、特に重症な患者さんの治療に関しては救急科と連携し、救命救急センターおよび脳卒中集中治療室(SCU)での急性期治療を行っております。平成21年8月から脳血管内治療専門医の佐口医師が赴任し、脳神経血管内治療センターを開設しました。

脳血管障害は、脳梗塞、脳出血、くも膜下出血およびその他の脳血管障害に分類されます。

(1)脳梗塞

脳卒中の患者さんの約75%を占める疾患は脳梗塞です。大半の患者さんは脳血管障害の発症の原因となる生活習慣病(高血圧、糖尿病、脂質異常症等)を患っていらっしゃいます。高血圧が主たる原因で発症する「ラクナ梗塞」、動脈硬化が進んで血管が閉塞する「アテローム血栓性脳梗塞」、心房細動を患っていらっしゃる患者さんに発症する「心原性塞栓症」があります。

脳梗塞の急性期治療

脳梗塞に対してはtPAによる血栓溶解療法が行える体制を整えています。脳梗塞発症4.5時間以内で、適応がある場合はt-PA静脈投与による血栓溶解療法を積極的に行っております。さらに、tPA投与が効果的でない症例、tPA投与が禁忌である症例に対しては、カテーテルを使用した「脳血管内治療」である血栓回収術、血栓吸引術を行っております。当センターでは2005年10月のtPA静注療法認可後、これまでに約70例のtPA治療実績がございます。上記の治療法が適応されない脳梗塞の患者さんでも、発症24時間以内であればエダラボンの点滴投与、発症48時間以内であればアルガトロバンの投与など、適応のある限り急性期脳梗塞に対する点滴治療も積極的に行っております。

脳梗塞の内科的再発予防治療

脳梗塞の病型により使用する薬剤も異なりますが、ラクナ梗塞およびアテローム血栓性脳梗塞の再発予防に抗血小板剤の投与、心原性脳塞栓症の再発予防には抗凝固剤の投与を行っております。また、脳梗塞のリスクである睡眠時無呼吸症候群(SAS)の診断、治療を行っております。

脳梗塞の外科的治療

急性期の脳梗塞の外科的治療は前述しました「脳血管内治療」による血栓回収術、血栓吸引術が主に該当します。また、重症脳梗塞の患者さんで頭蓋内圧が高くなった場合の救命目的で外減圧術・内減圧術を症例に応じて行っております。

慢性期の脳梗塞再発予防を目的とした外科治療も当センターでは行っております。代表的な疾患に「頚部内頚動脈狭窄症」があります。糖尿病患者さんのスクリーニングで発見されることがあります。内頚動脈の内膜が動脈硬化により厚くなり「プラーク」が形成されるようになります。プラークの厚みが増して脳への血流が滞ることで生じる「脳循環不全症」と、プラークの一部が破綻してプラークの一部が剥離し、それが血流に乗って脳まで運ばれて脳血管を閉塞して生じる「脳塞栓症」の2つの病態があります。脳梗塞の発症予防をするために必要な「最良の内科的治療」を施した上で、核医学検査(SPECT)による脳循環不全症の有無、頚動脈エコーおよび頚動脈MRA(プラークイメージング)によるプラーク性状の評価を行い、脳梗塞の発症および再発の予防目的の外科的治療の適応を適切に検討しております。頚動脈狭窄症に対する代表的な外科的治療は2つあります。一つは、頚動脈内膜剥離術です。直達手術によりプラークを切除し、塞栓源の除去および血管内腔の確保を行います。もう一つの方法は、頚動脈ステント留置術です。血管内腔が狭くなった部位(狭窄部位)にカテーテルを介してステントを留置し、狭くなった血管の内腔を拡げ、プラークの血管内腔への逸脱を防ぎ、脳梗塞の予防をします。
頭蓋内動脈の狭窄症や閉塞症の患者さんで、最良の内科的治療を行っていても脳梗塞や一過性脳虚血発作を繰り返す患者さんに対して、脳循環不全の改善を目的として頭蓋外の血管を頭蓋内の血管につなげる手術「浅側頭動脈中大脳動脈吻合術:STA-MCA吻合術」を行っています。

(2)脳出血

脳出血の原因の多くは高血圧が原因で生じる「高血圧性脳内出血」です。治療については、救命が必要である患者さん、症状の改善が見込める患者さんに対して、開頭血腫除去術や内視鏡的血腫吸引術を行っています。以上のような急性期治療により、脳卒中治療の中心となるリハビリテーションがよりよい形で行えるような体制を敷いています。

(3)脳動脈瘤、くも膜下出血(脳動脈瘤破裂)

脳動脈瘤およびくも膜下出血(脳動脈瘤破裂)の治療については、年齢、動脈瘤の形状、患者さんの状態により、従来の開頭クリッピング術と、脳血管内治療(カテーテル治療)であるコイル塞栓術(コイリング)をそれぞれの症例で検討し、最善の治療法を選択しています。特に急性期破裂脳動脈瘤の治療には力をいれており、年間約50例の破裂脳動脈瘤の治療件数があります。

tPA投与患者数の年次推移イメージ

tPA投与患者数の年次推移

tPA投与患者数の年次推移イメージ

脳血管内治療(カテーテル治療)による脳血栓回収術のイメージ *画像提供:Stryker社

動脈瘤クリッピング術、動脈瘤内コイル塞栓術コイリング、頸動脈内膜剥離術、頸動脈ステント留置術

(4)その他の脳血管障害

脳動静脈奇形(AVM)

開頭摘出術、血管内治療、放射線治療(サイバーナイフ)を適切に組み合わせ、治療効果を高めつつ合併症を低く押さえる「集学的治療法」の考え方で、患者さんの病態に最も適した治療を行っています。

もやもや病

脳梗塞発症のもやもや病の患者さんについては、適切に適応を検討して脳血行再建術を行っています。

(5)リハビリテーション

リハビリテーションに関しては、リハビリテーション科と協力して治療を行っております。脳卒中および術後の神経学的症状の発症直後から急性期リハビリテーションを開始しています。また、周辺地域の回復期リハビリテーション病院と、病状や患者さんのニーズに応じた病診連携を行い、回復期リハビリテーション病院に移るまでの間、急性期リハビリテーションを施行しております。

2)脳腫瘍

脳腫瘍に対して外科治療、放射線治療、化学療法、血管内治療を組み合わせた包括的治療を行っています。
脳腫瘍は、頭蓋内から発生する原発性脳腫瘍、身体の他の癌から脳に転移する転移性脳腫瘍に分けられます。
原発性脳腫瘍の中でも良性腫瘍である髄膜腫、聴神経鞘腫に対しては、患者さんの希望、腫瘍の大きさ、年齢、部位に応じて定位放射線治療(サイバーナイフ)、手術、手術とサイバーナイフの併用のいずれが最適かを検討します。他施設で、手術以外の治療はない、あるいは高齢のため治療困難と言われた患者さんでも、セカンドオピニオンとして治療についての相談に乗っています。サイバーナイフについては、当科が運営するサイバーナイフセンターをご参照ください。
手術では、手術用顕微鏡、ナビゲーションシステム、脳機能モニタリングを併用した開頭腫瘍摘出術(頭蓋骨を明けて腫瘍を取り除く手術)を行っています。適応に応じて手術前に血管内治療による腫瘍栄養血管塞栓術を行い、術中出血を最小限に抑えています。良性腫瘍については、ほぼ無剃髪(髪の毛を剃らない)手術により手術後速やかに日常生活に戻ることを目標としています。当センターでは、手術のみで無理な全摘出を目指すより安全な範囲での摘出にとどめ、術後に定位放射線治療(サイバーナイフ)を組み合わせることで低侵襲な治療を行っております。
同じく良性腫瘍である下垂体腺腫、トルコ鞍周囲の髄膜腫に対しては、神経内視鏡下経鼻経蝶形骨洞腫瘍摘出術(鼻から内視鏡を挿入して腫瘍を取り除く手術)を行います。脳室内腫瘍など脳室を経由して手術することが望ましい腫瘍に対しては、軟性神経内視鏡(ファイバースコープ)を用いて低侵襲な手術を行います。

< 過去5年間の脳腫瘍手術件数の年次推移 >
過去5年間の脳腫瘍手術件数の年次推移イメージ

原発性脳腫瘍の中でも、悪性神経膠腫、脳悪性リンパ腫に対しては、EBM(Evidence based medicine:医学的根拠に基づいた医療)とNBM(Narrative based medicine:個々の患者さんの背景に基づいた医療)を目指しています。当科では、標準的な治療、非標準でも低侵襲な治療、試験的な新規治療(多施設共同臨床試験)、適応外治療(当センター倫理委員会申請の上で自由診療)などの治療選択があります。
当科で悪性脳腫瘍に対して行われている治療は以下の通りです。

1)悪性神経膠腫(悪性グリオーマ)

脳と背髄には、神経細胞(ニューロン)と神経線維以外に、その間を埋めて支えている神経膠細胞(グリア)があります。この神経膠細胞から発生する脳腫瘍のことを神経膠腫(グリオーマ)と呼びます。神経膠腫は、細胞や組織の性質によりさらに詳細な病理診断に分類され、また悪性度によりWHO分類でグレード1から4に分類されます。グレード3は退形成性神経膠腫、グレード4は膠芽腫と呼ばれ、グレード3と4を合わせて悪性神経膠腫と呼ばれます。悪性神経膠腫は、脳内に染み込むように大きくなる(浸潤する)ことが特徴です。つまり同じ場所に重要な正常脳組織と腫瘍細胞が混在しているため手術で全部取り除く(摘出する)ことが困難です。

①手術

術前にナビゲーションシステムを用いた術前計画を行い最適な開頭範囲を設定し低侵襲で適切なアプローチを設定します。手術中は5-ALA(5-アミノレブリン酸;アラベル® )による術中蛍光診断を併用し、安全範囲で十分な摘出を目指します。5-ALAの併用により手術後の無再発期間の向上が臨床試験で証明されています(Lancet Oncol. 2006 ;7(5):392-401.)。

ナビゲーションシステム画面イメージ

左:ナビゲーションシステム画面

術前MRIイメージ

中:術前MRI

術後MRIイメージ

右:術後MRI

②放射線治療

70歳以下の膠芽腫の患者さんに対しては、原則としてリニアック(直線加速器)を用いた標準的放射線治療(60グレイ・30分割)を薦めています。
70歳以上の膠芽腫の患者さん、深部の腫瘍で摘出が困難な患者さんに対しては、サイバーナイフによる定位低分割照射による短期間の治療での早期退院を薦めています。
再発悪性神経膠腫の患者さんには、2013年より悪性神経膠腫に承認された分子標的薬であるベバシズマブ併用による再照射(サイバーナイフ)を行い有効な治療効果が認められています(2014年の日本脳腫瘍学会で田部井が報告)。

< サイバーナイフ治療後のMRI所見:矢印の造影されない病変が徐々に縮小 >
サイバーナイフ治療後のMRI所見:矢印の造影されない病変が徐々に縮小イメージ

③化学療法

初発膠芽腫の患者さんには、世界的な標準療法であるテモゾロミド併用放射線化学療法を薦めています(N Engl J Med. 2005;352:987-96.)。テモゾロミド(テモダール®)は内服の抗がん剤(アルキル化剤)で、初発および再発悪性神経膠腫の患者さんに広く使用されています。放射線治療後も1-2年間の維持療法を行うことで再発予防を図ります。従来の抗がん剤に比べて骨髄抑制(白血球が下がって免疫力が低下する、貧血になる、血小板が減って血が止まりにくくなるなどの副作用)が少なく、会社や家庭での日常生活を続けながら治療を行うことが可能です。主な副作用は「はき気」ですが、個人差が大きく患者さんの症状に合わせて、制吐剤(はき気止め)や漢方薬を組み合わせて副作用のコントロールに努めています。
膠芽腫に対する新規治療開発として、当センターは多施設共同臨床試験「自家腫瘍ワクチンによる初発膠芽腫治療効果無作為比較対照試験(AFTVac-Brain)」の参加施設であり、適応となる患者さんには積極的に臨床試験への参加を薦めております。
また杏林大学脳神経外科との共同研究として、腫瘍検体からテモゾロミドの感受性規定因子であるMGMT(O6-methylguanine-DNA methyltransferase)遺伝子プロモーター領域のメチル化を測定し治療方針決定の助けとしています。
血管内皮新生因子(VEGF)に対する分子標的薬であるベバシズマブ(アバスチン®)は、造影病変の縮小と脳浮腫の改善により神経症状を改善する効果があり、テモゾロミド治療後の再発悪性神経膠腫の患者さんに有効な治療として積極的に使用して来ました。保険承認前からを含め2015年2月現在、すでに30名以上の患者さんに投与しております。しかし、ベバシズマブを初発から使用する大規模な第Ⅲ相臨床試験(RTOG0825, AVAglio: N Engl J Med 2014;370:699-708,709-22.)では、再発までの期間は延長するものの生存期間は延長しない結果でした。ベバシズマブには、高血圧や鼻出血、タンパク尿などの副作用のほか、頻度は低いながら、脳出血、血栓症(脳梗塞、心筋梗塞、深部静脈血栓症)、創部離開など重篤な副作用があります。そのため手術により神経症状の改善が得られた初発の患者さんには、標準治療をお薦めしています。
ベバシズマブ治療後の再発に対しても、ベバシズマブ併用での再照射(サイバーナイフ)で脳放射線壊死を抑制しながら有効な治療効果を得ています。術前およびサイバーナイフ治療前の精査、テモゾロミドやベバシズマブ治療後の治療効果判定のため必要に応じて、アミノ酸代謝で脳腫瘍の活動性を評価するメチオニンペット検査を行っています。
その他、2014年の米国脳腫瘍学会で初発膠芽腫に対する有効性が報告(EF-14;Neuro Oncol 2014;16(suppl 5):v167.)されたNovoTTF (頭部に張り付ける電極を介して低強度の中周波電場を伝達することで細胞分裂を阻害する携帯型の医療機器)を悪性神経膠腫の患者さんの治療選択の一つとして取り入れております。当センターでは行っていない新規治療に関しても、他の脳腫瘍専門施設へ臨床試験あるいは治験への参加をご紹介しており、個々の患者さんの背景・要望に応じた最適な治療を提供できるように努めております。

④外来診療・緩和医療

脳腫瘍の症状による不自由や不安を解消するため患者さんひとりひとりに時間をかけて外来診察しています(そのため外来での待ち時間が長くなることがありますのでご理解願います)。悪性神経膠腫は、様々な治療によっても再発、進行し治療困難な状況となることが多い疾患です。当科では、治療困難な病状となっても緩和ケア科、患者支援センターとの緊密な連携により、終末期まで切れ目のない緩和医療、在宅ケア、在宅困難な場合の療養先をご提供します。

2)脳悪性リンパ腫

脳悪性リンパ腫は、原発性脳腫瘍の約3%の稀な疾患です。脳にはリンパ組織がないにもかかわらず脳内に発生する血液悪性腫瘍で、50歳以上が80%と高齢者に多く増加傾向にあると言われています。リンパ球は大きく分けてT細胞とB細胞の2種類がありますが、脳悪性リンパ腫の場合、びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫が90%以上を占めます。
放射線治療、化学療法に感受性が高いことから、手術は診断のための生検のみにとどめることが一般的です。
当科では、脳悪性リンパ腫に対して、現在最も良好な治療成績(J Clin Oncol. 2013;31(31):3971-9.)が報告されているリツキシマブ(R)と大量メソトレキセート療法(M)を中心とした多剤併用化学療法(R-MPV療法)を行っています。60歳未満の患者さんは、寛解導入後に減量全脳照射およびキロサイド(Ara-C)による地固め療法により治癒を目指します。60歳以上の患者さんは、化学療法単独で治療し高次脳機能の温存を図っています。全身状態と腎機能が保たれていれば、高齢の患者さんでも安全に行うことができます。

3) 転移性脳腫瘍

肺がんや乳がんなどからの転移で起こる転移性脳腫瘍の治療に関しては、脳神経外科医、サイバーナイフ担当医、放射線科医、化学療法科あるいは内科・外科原発病巣の担当医、薬剤師などと脳腫瘍カンファランスを開き、手術、全脳照射、サイバーナイフ等、個々の患者さんで最も適した治療を検討し行っています。また、当科が運営するサイバーナイフセンターでは他院からのご紹介を随時受け付けています。

4) 脳放射線壊死に対するベバシズマブ治療(自由診療)

サイバーナイフやガンマナイフなどの定位放射線治療、その他の高線量照射の副作用である脳放射線壊死の治療には副腎皮質ステロイド剤による内科的治療が一般的に行われています。そのほか抗凝固剤、ビタミンE、手術(開頭手術による壊死巣の除去)などがありますが確立された治療はありません。近年、血管内皮新生因子(VEGF)に対する分子標的薬であるベバシズマブ(アバスチン®)が、従来の治療法よりも効果があるのではないかと期待されています (Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79(5):1487-95.)。脳放射線壊死に対するベバシズマブの静脈内投与は、先進医療として治療効果や安全性を検討する臨床試験が行われ2013年1月に終了となっており、将来的には脳放射線壊死の患者さんが通常の保険診療としてこの治療を受けることができる可能性がありますが、現時点では保険適応はありません。当科では本治療の適応となる患者さんに、「症候性脳放射線壊死を対象としたベバシズマブの静脈内投与の安全性と有効性に関する臨床的研究(2013年3月25日 当センター倫理委員会426号)」として、個人輸入による適応外使用 (自由診療)を行っています。

3)頭部外傷

軽傷の頭部外傷に関しては、平日日中は脳神経外科の外来で、休日および夜間では救急外来で対応しております。救急車搬送の適応となるような中等症および重症頭部外傷に関しては、救急科との連携の上、救急科集中治療室(EICU)にて病状に応じて保存的治療ないしは外科的治療を行っております。
頭部外傷後の数ヶ月後に頭痛の増悪、歩行障害の進行等で発症する「慢性硬膜下血腫」に関しては、症状と画像診断から手術適応があれば緊急手術を行う体制を取っております。

4)小児脳神経外科(水頭症、脊髄髄膜瘤、脊髄脂肪腫、小児脳腫瘍)

都内最大規模の新生児集中治療室(NICU)をバックに、NICUならびに小児科の医師の協力を得ながら水頭症・小児脳腫瘍・脊髄髄膜瘤・狭頭症などの小児の脳外科疾患の手術を行っています。

5)機能性神経疾患

正常圧水頭症、顔面痙攣、三叉神経痛、難治てんかんなどの機能的疾患の手術も積極的に行っております。

6)救急医療、災害医療、国際救援

当センターは平成20年11月より、東京都から三次救命救急の認可をうけました。365日24時間、脳神経外科医師の当直体制を敷き、救命救急センターの救急専門医と連携をとりながら、質の高い脳神経外科救急医療をめざして活動しています。
また、日赤固有の任務である災害医療、国際救援を支援するために、正式な資格を有する活動要員(脳外科医)も育てて、海外派遣、災害救援派遣等も行っております。

当科では常時、10名の常勤医師と5名の各領域の専門医(非常勤)の、総計15名の脳神経外科医を擁し、救急医療を含めて各種診断と治療はすべてその領域の専門医が責任をもって行う体制を整えております。

主な検査

CTスキャン

脳神経外科の外来診療におきましては、造影剤を使用しない頭部単純CT撮影に限り、当日検査対応をできる限り行っております。

MRI

急性期脳梗塞が疑われる患者さんに対しては、当センターご来院後(搬送後)直ちにMRI検査を行っており、tPAの投与の適応の可否の判断をしております。脳動脈瘤の検索、経過観察にはMRA(MRIによる造影剤を使用しない脳血管描出法)を行っております。頚動脈狭窄症の患者さんの狭窄部位の構成物である「プラーク」の性状の診断もMRIで可能です。頚動脈狭窄症の外科的治療のための評価としてプラークイメージングを行っております。

脳血管撮影

当科では頭頚部血管の評価に バイプレーン血管撮影装置(病院4階に設置) と シングルプレーン血管撮影装置 (救命救急センター内に設置)を使用して脳血管撮影を行っております。予定検査は毎週火曜日と木曜日の午後に行っており、緊急脳血管撮影が必要な患者さんに対しては24時間365日対応しております。年間120 〜150症例の検査を行っております。

核医学検査(SPECT PET)

主に、虚血性脳血管障害の患者さんの脳血管再建手術の適応の判断の目的で行っております。

頸動脈超音波検査・脈波検査

当センターの生理検査室で行っております。検査技師と連携し、必要に応じて担当医が技師とともに検査に立ち会ってより適切に評価することを行っております。

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