糖尿病内分泌科の特色

糖尿病と関連疾患

ごく最近、ようやく増加に歯止めがかかってきたものの、近年、糖尿病の患者数は増加の一途をたどってきており、2012年の厚生労働省の統計によると、本邦で「糖尿病が強く疑われる人」は約950万人、「糖尿病の可能性を否定できない人」は約1,100万人と、2,000万人もの方が糖尿病の疑いがあるとされています。また、糖尿病は「ケトアシドーシス」などの急性期・緊急の合併症を引き起こすだけではなく、神経障害、網膜症、腎症や心筋梗塞や脳梗塞、さらには足壊疽などの慢性合併症ももたらす疾患であり、長期にわたる注意深いケアが必要です。

幸い、近年、糖尿病の治療は進歩し、様々な新薬が臨床の場に登場しています。当科ではこれらの薬を、個々の患者さんの体の状態に合わせて使い分けて治療を進めています。糖尿病の状態によっては、一時的にでもインスリン治療が必要となるかもしれません。当科では外来でのインスリン導入も積極的に進めており、糖尿病看護認定看護師や糖尿病療養指導士による丁寧な指導によって患者さんのストレスを最小限にすることに心がけています。また、糖尿病診療においては全身の合併症の検索と治療が必要になります。当科では眼科、皮膚科、腎臓内科、循環器科などの他科と連携を取りながら、全身疾患としての糖尿病の治療を進めています。

当科では最新の持続血糖モニターシステム (CGM) の使用やインスリンポンプ(CSII) も診療に取り入れています。CGMによって従来の自己血糖測定 (SMBG) ではわからなかった血糖の変動も容易に捉えることができ、より良い血糖コントロールにつなげることができます。当科では産科とも連携を取り、妊婦さんの糖尿病のコントロールにも力を入れています。特に厳格な血糖コントロールを必要とする妊婦さんなどでは、インスリンの頻回注射法によっても血糖管理が困難となる場合がありますが、その場合にはCSIIを使用し、最善の治療を行います。

また、糖尿病足病変に対する保存的治療も当科の特徴の一つです。糖尿病の患者さんでは、神経障害や下肢の動脈硬化によって足の潰瘍や壊疽に陥り、下肢の切断を余儀なくされることがあります。当センターでは皮膚組織灌流圧 (SPP) を測定することや画像診断を駆使することによって下肢の血流の状態を評価し、陰圧閉鎖療法 (VAC療法) や多血小板血板療法(PRP療法)、マゴット治療などを組み合わせて創傷の治療を行い、下肢の温存に努めています。また、放射線科と連携することによって風船療法(POBA療法)を行い、血行の改善を行います。

持続血糖モニターシステム (CGM) さらに、当科では糖尿病連携パスを使用して、糖尿病診療を専門としている渋谷区医師会のクリニックとも連携を深め、病診連携を進めています。集中した血糖コントロールや教育入院、さらには急性期の治療が必要な場合は当センターで診療させていただき、通常はお近くのかかりつけのクリニックで診ていただくシステムです。

糖尿病教育入院

健康診断で「血糖が高め」、または「糖尿病の疑いがありますので要受診」と言われている方にお勧めのプログラムが、この「血糖調整入院」です。老若男女問わず、年齢層も様々、「糖尿病を知る」「今までの生活を振り返る」という同じ目的を持つ患者さんが3~4人のグループとなって行動します。なかには退院後も連絡を取り合い、お互いに刺激し合っているグループもあります。
このプログラムは医師や看護師、薬剤師、管理栄養士、健康運動療法士、臨床検査技師がそれぞれの得意分野を活かし、参加されている患者さんをサポートしていきます。入院中、糖尿病に精通した看護師がグループを担当します。

糖尿病教育入院8日間コース
曜日 スケジュール
入院/オリエンテーション(看護師)/血糖測定の手技説明(薬剤師)/糖尿病とは(医師)
頸部エコー/脈波、DVD学習(看護師)
腹部エコー
集団栄養相談(管理栄養士)/合併症の話(医師)/生活の振り返り(看護師)/運動療法
眼科や皮膚科受診(必要な方のみ)/薬の話(薬剤師)
負荷心電図/個人栄養相談
生活の振り返り(看護師)/個別面談(看護師)
修了式/退院
  • 毎食前・眠前の血糖測定(木・土:毎食前・毎食後の血糖測定)
  • 適宜、運動療法のために外出も可能

このプログラムに参加された患者さんは、紹介元の診療所に戻られる方も多いですが、当センターの糖尿病内科で受診継続される方は必要時、糖尿病看護認定看護師や糖尿病療養指導士の資格をもつ看護師が「看護専門外来」で退院後のフォローアップもしています。

糖尿病ケアチーム

糖尿病治療に欠かせないことは、患者さんやご家族も含めた「チーム医療」です。当センターでは、医師、糖尿病看護認定看護師、糖尿病療養指導士の資格を持つ看護師・薬剤師・管理栄養士・臨床検査技師・健康運動療法士、医事職員で構成される「糖尿病ケアチーム」があります。院内スタッフに対し、糖尿病患者さんが安全に安心して外来通院や入院治療ができるよう、勉強会を通して知識普及に努めています。患者さんやご家族に対しては「糖尿病教室」「患者会活動」を通し、糖尿病療養に必要な知識や技術、仲間づくりの場を提供しています。

糖尿病教室

糖尿病療養指導士の資格を持つ看護師・薬剤師・管理栄養士が主体となり、企画・運営をしています。医師や看護師、薬剤師、管理栄養士、臨床検査技師、医事職員が担当し、年に8回、第2木曜日の午後に開催しています。糖尿病の基礎知識から合併症、食事や運動・薬物療法の最新情報など、テーマはさまざまです。例年、6月から開催しています。ご興味のある方、主治医から誘われた方は、病院にお問い合わせください。

患者会(宮代会)活動

患者会活動イメージ初代「宮代会」はリーダー層の高齢化に伴い、一度解散いたしました。しかし、患者さんからの要望もあり、医療者主体で再スタートしました。もちろん、医療者も患者会の会員です。現在、年に1回の総会と年に数回の勉強会、歩こう会、食事演習会などを行っています。過去には、NTT関東病院内にある「タニタ食堂ツアー」や「楽しくためになる運動療法」「目黒天空公園へ歩こう会」「自分の食事カロリーに合わせた『ちらし寿司』の残し方(食事演習)」を行ない、患者さんやご家族に(医療者も)充実した日を過ごしていただいた実績もあります。当センター以外の糖尿病内科に通院されている方も患者会への参加は可能です。ご興味のある方はぜひご相談ください。

創傷ケアチーム

創傷ケア外来のページをご覧ください。

内分泌疾患

内分泌疾患は内科の領域でも特に発見が困難なものの一つかもしれません。また、診断や治療は時に困難ですが、当科では豊富な経験をもとにこれらの疾患を丁寧に診療しています。

甲状腺の疾患のうち、橋本病は潜在性のものも含めると女性の20-40人に1人、バセドウ病も女性の100人に1人程度の頻度で認められ、それほど稀な疾患ではありません。これらの疾患は男性も罹患することがありますが、出産・授乳といった時期の女性には、特に専門的観点からの診療が必要になってきます。当科では産科・婦人科と緊密な連携をとることにより、母児ともに安定な状態を保つことができるように診療を進めています。副甲状腺の疾患もしばしば遭遇する疾患ですが、様々な内分泌・非内分泌疾患を除外しつつ、正確に診断をすることが必要です。場合によっては手術が必要になってきますが、当科では耳鼻科との連携で治療を進めています。

近年、副腎疾患が原因となる高血圧症(原発性アルドステロン症)が注目され、新聞やテレビで報道されてきています。当科ではこの疾患にも積極的に取り組んでいます。内分泌学的負荷試験を行い、循環器科との連携によって副腎静脈サンプリング検査を行うことによって診断を進め、必要な場合は泌尿器科にて腹腔鏡下の手術を行うことによって将来的な心血管病リスクを減らすことを目指しています。副腎不全(アジソン病)、クッシング症候群、ステロイド離脱症候群などのその他の副腎疾患も当科の範疇です。これらの疾患はグルココルチコイド(ステロイドホルモン)の寡多によって生じてくる疾患ですが、内分泌科医による診断と治療が必要です。

下垂体疾患は比較的数少ない疾患ですが、典型的な内分泌科医の介入が必要な疾患です。当科ではおもに入院を中心とした診断のための検査スケジュールを組み、画像診断や内分泌学的負荷試験を駆使することによってこれらの疾患を診療していきます。

教育・シニアレジデント (後期研修医)

当センターは日本糖尿病学会および日本内分泌学会の認定教育施設で、糖尿病・内分泌代謝領域の専門医を目指すシニアレジデントを受け入れています。他科と同様、3年目から5年目までの3年間、指導医とともに、これら専門領域の疾患の診療を行います。

糖尿病に関しては1型・2型糖尿病はもちろん、肝疾患・膵疾患に伴うものや、妊娠糖尿病など、幅広い病態の症例を経験することができます。糖尿病は極めて患者数の多い疾患ですが、他科からの依頼患者の診療も求められます。このことによって、医学的バックグラウンドが複雑な患者さんの診療の進め方を習得します。また、当科では持続血糖モニターシステム (CGM) やインスリンポンプ (CSII) も導入しており、これらのデバイスの使用にも習熟することができます。

内分泌領域では主として外来で、橋本病やバセドウ病などといった、日常よく目にする疾患の診療に携わるほか、病棟では、間脳下垂体疾患や副腎疾患などの患者さんの診療も相当数、経験することができます。

シニアレジデントは外来や病棟での診療に携わるほか、論文の抄読会、学会や研究会での発表、臨床研究などを通じて専門性を高めることを要求されます。当科では症例ごとのカンファレンス以外に、週1回の頻度で糖尿病教育入院カンファレンスが開催されており、チーム医療の中での専門医の役割を学ぶことができます。また、当科では月に一度の頻度で、下肢の脈管病変に特化した血管カンファレンスを開催しています。糖尿病に合併する足病変を脈管学的側面から詳細に検討し、治療方針を決定するものですが、当科の特徴の一つでもあります。

扱う疾患

2型糖尿病

成人発症の糖尿病の大部分が2型糖尿病です。近年の経口血糖降下薬やインスリン製剤の進歩によって、糖尿病の血糖管理は、従来よりは容易になったとはいえ、依然として2型糖尿病は長期にわたる適切な管理が必要な疾患です。当科では糖尿病が全身性の慢性疾患であることから、長期的な観点に立った治療を提供しています。最新の医学的知見に基づく治療を行うことはもちろんのこと、個々の患者さんにあった、いわゆるテーラーメイド治療を目指して投薬や指導を行っています。糖尿病のよりよい治療には様々な職種の医療者からの観点が必要です。そのため当科では多くの糖尿病看護認定看護師や糖尿病療養指導士が糖尿病診療に携わっており、また、医師・看護師・薬剤師・管理栄養士・臨床検査技師・健康運動療法士・医療事務から構成される糖尿病ケアチームを形成しています。糖尿病の患者さんには生活習慣、インスリン注射、服薬、食事など多岐に渡った指導を適宜受けていただき、人生を楽しみつつ合併症の発症・増悪を回避した糖尿病のコントロールを提供することを目指しています。また、糖尿病の患者さんでは足白癬(水虫)、鶏眼(魚の目)、胼胝(たこ)といった、足の病変が合併することがままあります。これらの状態の不適切な処置や放置によって足潰瘍、蜂窩織炎、足壊疽、さらには足の切断といった最悪の事態に陥ることもあります。当科では専門の看護師によるフットケア外来を設定しています。患者さんには適宜、この外来にかかっていただき、足のケアとその指導を進めていきます。

当科では糖尿病の患者さんに教育入院をお勧めしています。糖尿病の治療は医療者と患者さんご本人の両者で行っていくものと考えています。8日間のスケジュールで、糖尿病や合併症の知識を学ぶだけではなく、合併症の検索も行います。また、患者さんの気付かなかった生活習慣の偏りを発見し、ともに解決するように働きかけをします。

1型糖尿病

生活習慣病として発症する2型糖尿病とは異なり、1型糖尿病は比較的患者さんの少ない疾患ですが、急性発症1型糖尿病と劇症1型糖尿病はすぐにインスリン治療を開始することが必要で、発症時には緊急性を伴う疾患です。急性期には適切な全身管理が必須ですが、急性期を過ぎた後も、適切にインスリンを使用して血糖を管理することが重要です。当科では通常の自己血糖測定法 (SMBG) 以外にも、患者さんによっては、最新の持続血糖モニターシステム (CGM) を用いることによって低血糖を回避しながらより良い血糖コントロールを目指します。さらには栄養科と連携をして、希望される方には、カーボカウント(毎食の炭水化物量を概算すること)の指導も行っており、患者さんにあったインスリン投与を行っています。緩徐進行1型糖尿病は2型糖尿病のように緩徐に発症してくる糖尿病ですが、病初期からインスリン治療を開始したほうが良い場合があります。当科では自己抗体の測定や尿中C-ペプチドの測定などから適切に患者さんの状態を判断して診療しています。

妊娠糖尿病・糖尿病合併妊娠

妊娠糖尿病は妊娠中にはじめて発見された糖代謝異常で、妊娠前に診断された糖尿病や、妊娠中に診断された「明らかな糖尿病」(糖尿病合併妊娠)とは区別されます。しかしながら、いずれの状態でも妊娠中は、胎児と母体の健康のために厳格な血糖コントロールが必須です。当科では妊娠糖尿病・糖尿病合併妊娠の専門外来を設けており、産科との協力のもと、妊婦の糖尿病管理に取り組んでいます。また、当科ではインスリンポンプ (CSII) の導入も行い、より良い血糖コントロールを目指しています。

その他の特定の機序、疾患による糖尿病

糖尿病は膵疾患や肝疾患に伴って発症してくる場合もあります。これらの場合は1型糖尿病や2型糖尿病とは少し状況が異なり、それぞれの原疾患にあった糖尿病診療や栄養管理が必要です。当科ではこのことをふまえ、栄養科とも連携しつつ、個々の患者さんの病態に即した診療を行っています。また、糖尿病の中には遺伝子異常によるもの、内分泌疾患によるもの、薬剤によるものなどがあります。当科ではこういった疾患に関しても対応しています。

肥満・メタボリックシンドローム、高血圧、脂質異常症

低カロリーダイエット療法イメージ肥満は糖尿病の発症や悪化に関わっているだけではなく、極めて多くの疾患の原因ともなります。日本ではBMI (体格指数)が25 kg/m2以上で、糖代謝異常・高血圧・脂質異常症・高尿酸血症などの健康障害を伴っているものを、治療が必要な「肥満症」とし、病気として扱っています。また、メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)は内臓脂肪型肥満を共通の要素として、高血圧・脂質異常症・糖代謝異常を伴うものであり、虚血性心疾患や脳卒中のリスクが極めて高くなる病態です。当科では栄養科との協力体制で、これらの疾患にも取り組んでいます。さらに、通常の栄養指導による減量が困難な患者さんにはフォーミュラー食を使用した外来での低カロリーダイエット療法(LCD療法)や、入院での超低カロリーダイエット療法(VLCD療法)を行っています。

高血圧や脂質異常症は肥満やメタボリックシンドロームと密接に関係する疾患ですが、単独でも動脈硬化を引き起こし、脳卒中や心筋梗塞の原因となるため、コントロールが必要な疾患です。当センター健康管理科で人間ドックを受けられ、検査異常で当科に紹介される方も少なくありません。当科では、長期的な観点に立って、適切な血圧と血清脂質のコントロールを進めていきます。また、当科では高血圧の患者さんに家庭血圧計での血圧測定をお勧めし、専用のノートをお渡ししています。家庭血圧計での血圧を診療のたびごとにチェックをし、より正確で、きめ細やかな血圧管理を目指しています。

家庭血圧計、専用ノートイメージ

糖尿病急性合併症

糖尿病の急性合併症として糖尿病ケトアシドーシスや高血糖高浸透圧症候群などがあります。これらは糖代謝の急激な悪化によって引き起こされる重篤な緊急状態であり、しばしば高血糖と意識障害を伴います。糖尿病急性合併症は、1型糖尿病の初発症状である場合もあれば、コントロールが不良である2型糖尿病の患者さんが発症することもあります。いずれにしても急性期の迅速な対応と、その後の長期的な観点からのケアが必要な状態ですが、当科は急性期の状態に適切に対応した後、シームレスに、前述のように慢性期の糖尿病に対しても丁寧に診療を行っていきます。

糖尿病慢性合併症

糖尿病では長い間かかって、網膜症・腎症・神経障害のいわゆる三大合併症が発症してきます。当科では眼科と連携をとることで糖尿病患者さんの目の健康を守ります。また、腎症に対しては、日常の診療において、その予防と進展防止を考慮した治療を行う一方、当科では「透析予防プログラム」も設けています。必要であると考えらえる患者さんにはこのプログラムに参加していただき、より強力な腎保護のケアを受けていただきます。さらに、腎臓内科との連携も緊密に行っており、より専門的な診療を受けていただくようになっています。

糖尿病における動脈硬化性疾患

糖尿病は「血管病」と表現されることもあり、動脈硬化が進行する疾患でもあります。当科では血圧脈波検査、頸動脈エコー検査を行い、下肢の動脈や頚動脈の動脈硬化の程度を検索しています。また、心エコー検査や負荷心電図検査なども行い、虚血性心疾患の発見に努めています。得られた結果をもとに、必要があれば循環器科、心臓血管外科、脳外科の各科とも連携をとり、治療を進めていきます。

糖尿病足病変

前述のように、糖尿病の患者さんでは足白癬(水虫)、鶏眼(魚の目)、胼胝(たこ)といった、足の病変が合併することがままあります。これらの状態の不適切な処置や放置によって足潰瘍、蜂窩織炎、足壊疽、さらには足の切断といった最悪の事態に陥ることもあります。当科では専門の看護師によるフットケア外来を設け、さらには皮膚科と連携もとり、足のケアに力を入れています。また、糖尿病の患者さんは神経障害や下肢の動脈硬化によって足の潰瘍や壊疽に陥り、下肢の切断を余儀なくされることがあります。当センターでは皮膚組織灌流圧を測定したり、画像診断を駆使することによって下肢の血流の状態を評価し、陰圧閉鎖療法 (VAC療法) や多血小板血板療法(PRP療法)、マゴット治療などを組み合わせて創傷の治療を行い、下肢の温存に努めています。また、放射線科と連携することによって風船療法(POBA療法)を行い、血行の改善を行います。

糖尿病足病変イメージ

低血糖

糖尿病治療のための血糖降下薬やインスリン注射によるもの以外でも、「血糖が低い状態」はしばしば日常臨床で遭遇する病態です。このような状態には極めて様々な病態が混在していますが、まず病的な低血糖であるか否かを見極め、慎重に診断を行い、場合によっては適切な治療をすることが求められます。当科では画像診断や様々な負荷試験などを通じて診療を進めていきます。

間脳下垂体疾患

間脳下垂体疾患は特に内分泌科医を必要とする領域です。当科はアクロメガリー、プロラクチノーマ、クッシング病、中枢性尿崩症、下垂体機能低下症といった、下垂体疾患も多く扱っています。当科ではおもに入院を中心とした診断のための検査スケジュールを組み、画像診断や内分泌学的負荷試験を駆使することによってこれらの疾患を診療していきます。

甲状腺疾患・副甲状腺疾患

橋本病やバセドウ病は女性に多い病気で、それほど稀な疾患ではありません。橋本病で甲状腺機能低下症になっている場合は、甲状腺ホルモンを投与することによって治療します。バセドウ病は逆に甲状腺機能亢進症を呈する疾患ですが、通常は抗甲状腺薬によってコントロール可能です。出産・授乳といった時期の女性には、特に専門的観点からの診療が必要になってきます。当科では産科・婦人科と緊密な連携をとることにより、母児ともに安定な状態を保つことができるように診療を進めています。原発性副甲状腺機能亢進症も決して稀ではない疾患です。高カルシウム血症で発見されることが多く、様々な内分泌・非内分泌疾患を除外しつつ、正確に診断をすることが必要です。場合によっては手術が必要になってきますが、当科では耳鼻科との連携で治療を進めています。

副腎疾患

副腎腫瘍(副腎偶発腫)は稀ではない疾患です。ほとんどの場合は良性の腫瘍ですが、ホルモンを分泌して代謝や血圧に影響を与えることがあるため、内分泌学的な精査を必要とすることがあります。当科では主として入院によってホルモンの検索を行い、丁寧に検査を進めていきます。原発性アルドステロン症も頻度の高い疾患です。当科では内分泌学的負荷試験を行い、循環器科との連携によって副腎静脈サンプリング検査を行うことによって診断を進め、必要な場合は泌尿器科にて腹腔鏡下の手術を行うことによって将来的な心血管病リスクを減らすことを目指しています。副腎不全 (アジソン病)、クッシング症候群、ステロイド離脱症候群などのその他の副腎疾患も当科の範疇です。これらの疾患はグルココルチコイド(ステロイドホルモン)の多寡によって生じてくる疾患ですが、内分泌科医による診断と治療が必要です。

当院における副腎腫瘍の病因別頻度(2009年-2013年)

当センターにおける副腎腫瘍の病因別頻度

性腺機能低下症

当科では、主として間脳下垂体疾患による男性性腺機能低下症を扱います。この疾患では近い将来、子供を持つか否かで治療方法が異なることがあります。また、性腺機能低下症は性機能や妊孕性(子供を作る能力)にも関係し、デリケートな問題にもなります。当科ではこれらのことをふまえつつ、丁寧に、かつ適切に治療を進めていきます。

二次性高血圧

高血圧の90%はいわゆる本態性高血圧で、(現在の医学では)はっきりとした原因のわからないものですが、残り10%は二次性高血圧と呼ばれ、原因が見つかるものです。この中には腎臓疾患が原因であるもの、腎動脈狭窄が原因であるもの、原発性アルドステロン症・褐色細胞腫・クッシング症候群といった内分泌疾患が原因であるものなど、様々な疾患が含まれています。若年発症の高血圧や重症高血圧、治療抵抗性高血圧などではこれらの疾患を考慮に入れ、スクリーニングをすることが重要です。当科では画像診断や内分泌学的負荷試験などを組み合わせてこれらの疾患の可能性考えつつ診療を行っていき、適切な治療につなげます。

主な検査

経口ブドウ糖負荷試験

糖尿病の可能性を否定できない場合や将来、糖尿病の発症リスクが高い方には、経口ブドウ糖負荷試験を施行します。75gのブドウ糖を含んだ炭酸飲料を服用し、2時間まで経時的に採血をして血糖の上がり方を見る検査です。正常血糖型、耐糖能異常型、糖尿病型に分け、HbA1cの値や他の機会に測定した時の血糖値の値などを総合して、糖尿病の診断基準に従って糖尿病や耐糖能異常(糖尿病予備軍)などを診断します。

持続血糖モニター (CGM)

腹部の皮下組織に専用のセンサーを装着し、連続的に皮下のブドウ糖濃度を記録する新しい検査方法です。ブドウ糖濃度の変動を見ることができるため、従来の1日数回程度の自己血糖測定法 (SMBG) では捉えられなかった高血糖や低血糖を推測できます。厳密には血糖値を測定するものではありませんが、この機器で測定した値は、血糖値とよく相関することが確認されています。当科では血糖の不安定な1型や2型糖尿病の患者さん、さらには糖尿病の妊婦さんなどに使用しています。

各種内分泌負荷試験

内分泌の疾患を診断するためには投薬をしたり、様々な負荷をかけて血中ホルモンの反応を見ることが必要です。こういった検査のことを内分泌学的負荷試験と呼んでいます。いずれも通常、安全な検査ですが、安定した状況で行うため、当科では主として入院によって施行しています。

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