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STEP03 ご予約内容の入力

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受診日 
2025年10月23日 10:00 ~ 11:00
診療科 
胃・食道外科
お名前 
※姓名の間を一文字空けてください
フリガナ 
※姓名の間を一文字空けてください
旧姓の有無 
生年月日 
年齢 
性別 
郵便番号 
(例)123-4567 ハイフンを含めて半角数字でご入力ください
住所 
(例) 東京都渋谷区広尾4-1-22
ご連絡先電話番号 
(例)03-1234-5678 ハイフンを含めて半角数字でご入力ください
メールアドレス 
メールアドレス(確認用) 
当センターの受診歴の有無 
過去に受診がある方のみ患者ID(8桁)をご記入ください
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紹介元の医療機関名 

 

こちらは紹介状をお持ち初診の方専用予約フォームです。
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お時間のみのご予約になりますので、医師の指定はできません。
医師の指定がある方は、紹介元の医療機関から医療連携室経由でのご予約をお願い致します。

小児保健部(乳幼児健診)(各種予防接種)のご予約は、紹介元医療機関名に『なし』とご記入ください。
乳幼児健診と同日に各種予防接種をご希望の場合は、紹介元医療機関名に『予防接種』とご記入ください。

また、小児保健部インフルエンザご予約の方は、紹介元医療機関名に『注射』または『経鼻』とご記入ください。
詳細は、小児保健部インフルエンザトップの留意点をご覧ください。
インフルエンザ予防接種のみ、各種予防接種とは別枠でのご予約が必要となりますのでご注意ください。

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