乳腺外科の特色

当科では、主に乳癌に対する治療を行っております。

乳癌の診断

視触診、MMG、乳腺エコー、乳腺CT、乳腺MRI等の画像診断、細胞診や針生検、マンモトーム等の診断技術、これらを駆使し、正確な診断、病状の把握に努力しています。触れないがんの発見にも努めています。

乳癌診断の基本的な手順

主な検査

マンモグラフィー

X線フィルムの入った台と透明なプラスチックの板で乳房を挟み、できるだけ薄く平らに伸ばして撮影します。圧迫することで乳房内部の様子をはっきりと写し出すことができます。マンモグラフィーの優れている点は手で触れることのできない小さなしこりや、しこりになる前の石灰化を発見できることです。ただし、乳腺の密度の高い若い方の場合は、がんを見逃してしまう恐れがあります。エコー検査との併用が最善です。

乳腺エコー検査

超音波を発するプローブ(端子)を乳房にあててはね返ってくる反射波(エコー)を映像化しモニターに映し出す検査です。リアルタイムにじっくり観察できる、しこりの内部を観察できる、乳腺の密度に関係なくしこりを写し出せる、放射線の被ばくがない、などのメリットがありますが、石灰化を見つけるのは難しいというデメリットがあります。

MRI

がんの大きさ、位置、数、広がりを調べます。乳房温存療法が可能かどうか見極める判断材料にも用います。

CT

わきの下のリンパ節や乳房以外の臓器に転移があるかどうか確認します。

骨シンチ

骨に転移があるかどうか調べる検査です。骨に集まりやすいアイソトープ(放射線同位元素)を注射し、薬が骨に取り込まれたら専用のカメラで撮影します。

吸引細胞診

がんが疑われるしこりに注射針を刺して細胞を吸い取り、顕微鏡で観察します。しこりが小さいときは超音波で位置を確認しながら針を刺します。

組織診

コアニードル生検

超音波でしこりの位置を確認しながら、直径2mmの針を刺して組織を切り出します。局所麻酔をしますので痛みはありません。

ステレオガイド下吸引組織診(マンモトーム®)、エコーガイド下吸引組織診(Celero®)

レントゲンガイド下あるいは超音波ガイド下にしこりの位置を確認しながら直径4mmの針を刺して組織を自動吸引してきます。局所麻酔下に行います。

乳癌の治療

乳癌に対する治療は外科的治療、放射線治療、抗がん剤治療、ホルモン療法の4つの大きな柱があり、これらをひとりひとりの患者さんの状況(病状、年齢、挙児希望の有無、周囲の環境等)に応じて組み合わせ、治療の順序を決めています。

乳がんの対する手術には乳房切除術と乳房温存療法があります。可能な限り積極的に温存療法を行うようにしており、現在では全体の約50%が温存療法になっています。またセンチネルリンパ節の検索も標準的に行っており、色素法とCTリンパ管造影を併用した検索法で高い検出率を保っています。センチネルリンパ節生検を用いた腋窩の脂肪組織切除の省略は上肢の安静を保つ意味で重要な手技と言えます。

また、術後の補助療法としては、患者さんひとりひとりの病状、年齢等に見合った治療法を選択、ご説明し、よくご理解いただいた上で、放射線治療、ホルモン療法、外来化学療法室を用いた化学療法を組み合わせながら最適な治療を行えるよう努力しております。

残念ながらしこりの大きくなってしまった場合には術前化学療法によって腫瘍の縮小をはかるという方法もあります。

乳癌の基本的な治療方針

乳房切除術

乳房切除術は乳房の下層にある大胸筋、小胸筋等の筋肉は残して乳房を切除します。いくつかの条件が整えばご希望されれば同時に乳房再建も保険適応下でおこなうことができます。
わきの下のリンパ節は手術前の検査で明らかに転移が認められる場合と手術中のセンチネルリンパ節生検で転移が判明した場合に行います。

乳房温存療法

乳房温存療法はしこりを中心に円状に乳腺を切除し、乳頭乳輪を残す方法です。しこりの大きさ3cm以下が目安ですが、最終的には全体のバランスで判断します。たとえしこりが小さくても温存療法に適さないこともあります。残した乳房に再びがんができることをできるだけ防ぐために術後の放射線治療が必要になります。

薬物療法の目指すもの

術前化学療法

化学療法(抗がん剤治療)は、手術前に行う場合と手術後に行う場合があります。化学療法の目的である,「転移・再発を防ぐ」という点では、術前と術後で効果に差はありませんが、「術前」には「術後」にないメリットがあります。最大のメリットは、しこりが大きくて温存手術ができない人にも、温存の可能性が出てくることです。化学療法によって7割以上の患者さんのしこりが小さくなります。薬の効果を実感できた患者さんは、副作用に対しても前向きになれます。これが術後の場合だと、がんを取り去った状態で抗がん剤を投与するので、その薬の効果を確かめることができません。あらかじめ抗がん剤治療が必要と判断された患者さんは、術前に行うほうがメリットがあるかもしれません。

術後補助療法

乳がんは、しこりが見つかったときにはすでに、がん細胞が血液やリンパの流れに乗って全身に回っている可能性があるため、手術や放射線による局所療法だけで完全に再発を抑えることはできません。そこで行う治療が術後補助療法です。抗がん剤治療、ホルモン療法、分子標的薬治療(ハーセプチン療法)の3種類があり、どの治療を選択するかは、術後の病理検査(顕微鏡検査)や年齢などで決まります。

抗がん剤治療

抗がん剤を用いてがん細胞を死滅させたり、増殖を抑えたりします。

ホルモン療法

女性ホルモンの働きを妨げる、あるいは女性ホルモンの産生を低下させる薬剤を用いて癌細胞を死滅させたり、増殖を抑えたりします。

分子標的薬(ハーセプチン)治療

乳がん細胞の増殖を促進するHER2たんぱくが過剰発現している場合、ハーセプチンという治療薬でその働きを抑えます。全体の20-30%の患者さんが対象となります。

放射線治療

乳房温存術でがんを残さず取り切ったつもりでも、目には見えないがん細胞が、残した乳房内に散らばっている可能性があります。温存した乳房全体に放射線を当ててがん細胞を破壊すると、乳房内の再発を約3分の1に減らせることが明らかになっています。放射線治療は、顕微鏡検査の結果、必要と判断された患者さんに、ほぼ毎日、約6週間続けられます。外来通院で1回の照射時間は1分程度です。

センチネルリンパ節生検とは?

手術前の検査では、わきの下のリンパ節(腋窩リンパ節)に癌が転移しているかどうかはっきりしないことがあります。そこで手術中に「センチネルリンパ節生検」を行って転移の有無を正確に見極めます。腋窩リンパ節の中でがん細胞が最初にたどりつくところをセンチネルリンパ節と呼び、ここに転移がなければリンパ節転移なしと判断します。当科では色素法とCTリンパ管造影法を併用して高い検出率を保っています。リンパ節郭清を行うと、リンパ浮腫と呼ばれる手や腕のむくみ、わきの感覚異常などの後遺症が生じ、患者さんの負担が大きくなります。センチネルリンパ節生検は不必要なリンパ節郭清を防いで患者さんの負担を軽くするためのものです。

センチネルリンパ節生検 イメージ図

乳房にしこりを感じたら、乳癌に関する不安を感じたら、ぜひ当科にご相談いただければと思っております。

乳腺良性腫瘍について

乳腺良性腫瘍には若い女性に発見されることの多い線維腺腫、やや増大のスピードが速いことがある葉状腫瘍(悪性の性格を持つこともある)、などのがん以外の腫瘍も多くみられます。
場合によっては摘出術をお願いすることがあります。

乳房再建

当科では2009年10月より、乳房再建外来を開設し、インプラントを用いた乳癌術後の乳房同時再建等を施行しています。
乳癌の患者さんに対する乳癌手術+乳房同時再建、あるいは乳癌術後の患者さんの乳房再建、また、乳房温存療法後の乳房変形に対するご相談にもお答えしております。
乳房再建については、どうぞ乳腺外科までお気軽にご相談ください。

乳房再建を希望される方にその対象となる方と困難と思われる方の基本的なガイドラインを以下にお示しいたします。

再建の対象となる患者さん

一次再建(乳癌手術と同時に行う)
・乳癌の場合、術前診断において StageⅡ以下で皮膚浸潤、大胸筋浸潤や高度のリンパ節転移を認めない症例
・皮膚欠損が生じないか、小範囲で緊張なく縫合閉鎖可能な症例

二次再建(乳癌手術後一定期間開けて行う)
・大胸筋が残存している症例
・放射線照射により皮膚の血行や弾力性が障害されていない症例 

再建が難しいと考えられる基準

  • 活動性の感染のある症例
  • 乳癌の再発や残存を認める症例
  • 術後早期(1 か月以内)に放射線照射を行う必要のある症例
  • ペースメーカーなど磁力の影響をうける金属が装着されている症例
    註 )エキスパンダーの生食注入孔に金属が含まれるため
  • 局所の血行不全や薬剤の影響、その他 創傷治癒が阻害される状態をもつ症例
  • エキスパンダー留置期間中にMRI 検査の必要性が予想される症例    
  • 精神疾患等で不適当と判断される症例
  • その他担当医が不適当と判断した症例

乳房再建における皮膚拡張器使用基準
日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会ガイドライン より

遺伝性乳がん卵巣がん症候群

遺伝性乳がん卵巣がん症候群とは

日本国内では乳がんのうち5~10%前後が遺伝性乳がんと考えられており、発症の原因となる異常を起こす遺伝子としてもっとも多いのがBRCA1/BRCA2の2つの遺伝子です。これらの遺伝子に病的な変異があると、乳がんや卵巣がんにかかる可能性が高いことがわかっており、『遺伝性乳がん卵巣がん症候群(Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer Syndrome: HBOC)』と呼ばれています。一般的に、200〜500人に1人がHBOCに該当すると言われています。 BRCA1/BRCA2の遺伝子検査を行うことで最適な治療法の選択や、ご家族を含めた「がんの予防」につながります。
<遺伝性乳がん卵巣がん症候群 チェックリスト> 
 
 (日本HBOCコンソーシアムHP より)
 
(日本HBOCコンソーシアム「遺伝性乳がん卵巣がん症候群 (HBOC)をご理解いただくために ver.4」 より))

遺伝カウンセリング外来について

遺伝カウンセリングでは、HBOCの特徴や検査のメリットデメリットなどについて詳しくご説明し、理解を深めていただきます。また、家系図を作成し、HBOCの可能性について検討します。その上で、ご本人の意思によって検査を受けるかどうかを決めていきます。
乳癌で乳腺外科に通院している方や乳癌・卵巣癌で化学療法科に通院されている方に対しては、各科主治医と看護師(遺伝看護学修士)が遺伝カウンセリングを行います。 卵巣がんで婦人科に通院している方には婦人科医師がカウンセリングを行います。 また、がん未発症で検査を希望する方については、乳腺外科の医師と看護師(遺伝看護学修士)がカウンセリングを行います。
<遺伝カウンセリング外来(予約制)>
・料金:5,000円/回(税別 自費診療です)
 ※ご希望の方は一旦、当センターの乳腺外科外来を受診してください。Web予約で予約ができます。
    紹介状をお持ちでなくても相談可能です。
    紹介状をお持ちの方は、かかりつけの医療機関から医療連携課での予約も可能です。

BRCA1/2遺伝学的検査について

遺伝学的検査は血液中の白血球を使用して行うため採血検査を行います。自費検査となりますが、検査の種類によって金額が異なります。 検査の結果については、各科の外来主治医が説明します。
<BRCA1/2遺伝学的検査料金>
・発端者向け検査:193,000円(税別)
・血縁者向け検査:33,000円(税別)

HBOCへの対策・治療について

①計画的なサーベイランス

HBOCと診断された場合には、HBOCに好発する乳がんや卵巣がんを対象に、定期的かつ頻繁にがん検診を行います。これにより、がんの早期発見をすることができます。

②リスク低減手術

BRCA1/2遺伝子変異を保有するがん未発症者に対するもっとも確実ながん予防法は「リスク低減卵管卵巣摘出術(risk-reducing salpingo-oophorectomy: RRSO)」です。RRSOはがん発症のリスクを下げて、死亡率を改善することがわかっています。
また、未発症者における両側リスク低減乳房切除術(BRRM: bilateral risk-reducing mastectomy)や、乳がん発症者における対側リスク低減乳房切除術(CRRM: contralateral risk-reducing mastectomy)があり、乳癌発症リスクを減少させると言われています。 ご希望のある方は、それぞれ乳腺外科・婦人科医師に相談していただきます。
<料金>
入院費用・手術費用含め、すべて自費診療となります。 術式により金額が異なります。費用の目安は以下の通りです。
・RRSO: 約70〜120万円
・BRRM: 約150〜250万円
・CRRM: 約120〜200万円

③HBOCの治療薬について

BRCA1/2遺伝子変異陽性乳がん・卵巣がんに対する治療薬に、PARP阻害剤オラパリブ (リムパーザ錠)という内服薬があります。対象となる方には、必要に応じて主治医から遺伝学的検査をおすすめすることがあります。 対象となる方は以下の通りです。

<対象となる方>
・BRCA遺伝子変異陽性の卵巣癌における初回化学療法後の維持療法
・がん化学療法歴のあるBRCA遺伝子変異陽性かつHER2陰性の手術不能・再発乳がん
・プラチナ製剤に感受性のある再発卵巣癌(この場合、遺伝子検査は不要)

診療の流れについて

診療の流れとしては、主に以下の2つがあります。

①HBOCかどうかを診断したい場合

乳癌・卵巣癌の手術前・手術後の方でHBOCが疑われる方、乳癌・卵巣癌の方で検査を希望される方、がん未発症だけれど検査を希望する方には、まず遺伝カウンセリングを受けていただきます。遺伝カウンセリングを受けた上で、希望される方のみ遺伝学的検査を受けていただきます。
ご希望があればどなたでも遺伝カウンセリングを受けることができますので、ご興味のある方は当院にお問い合わせください。
 

②オラパリブの適応を調べたい場合

「HBOCの治療薬について」で述べたように、乳癌・卵巣癌の患者様の中にはオラパリブ の適応となる方がいます。オラパリブに対して適応の有無を調べる目的で遺伝学的検査を行う場合の診療の流れは以下のようになります。
検査で陽性と診断された場合には、遺伝カウンセリングも受けていただきます。
 

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