【医療機関専用】初診予約申込フォーム

診察予約は、下記項目を入力のうえ、お申し付けください。
入力後、【確認】ボタンを押していただき、お申込み内容をご確認のうえ、【送信】ボタンを押してください。

◆注意事項(医療機関専用)
当日のご予約、再診、患者さんからのご予約はお受けできません。
 予約申込の受付はご予約希望日の1営業日前の平日15時までとなります。
※当センターから最終確定の予約完了メールをお送りいたします。ご希望に添えない場合などはご担当者様に電話にてご連絡いたします。
※検査予約は「検査予約方法」からお申込みください。
※セカンドオピニオンの申し込みは「セカンドオピニオン」からお願いいたします。
※創傷ケア外来・ストーマ継続外来のお申し込みは【FAX申込】からお申込みください。
※その他、確認事項などがある場合は担当者様に電話をさせていただく場合がございますのでご協力をお願いいたします。

お申し込みフォーム
医療機関名 
医療機関住所 
医師名 
医療機関電話番号 
”-”なしで入力
医療機関連絡先Email 
医療機関連絡先Email確認 
患者氏名(漢字) 
患者氏名(ひらがな) 
旧姓の有無 
旧姓「有」の場合記載ください 
生年月日 
年齢 
性別 
日本語での会話 
日本語不可の場合の言語 
患者住所(郵便番号) 

例)000-0000

患者住所 
例:東京都渋谷区広尾4-1-22
患者電話番号(携帯) 
患者電話番号(自宅) 
無い場合には「無し」とご記入ください。
当センター受診歴 
当センター診察券番号 
※お分かりになる場合はご記入ください。
予約希望診療科 
医師の指定希望 
指定希望医師氏名 
※予約状況によってはご希望に添えない場合があります。
診察希望日時① 
※お電話での仮予約がある場合もご記入ください。
診察希望日時② 
診察希望日時③ 
緊急性(数日以内の受診が必須) 
病名 
※紹介状は当日患者さんにお持たせください。
備考 

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