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服薬情報提供書（トレーシングレポート）：吸入指導

 
基本情報
処方せん交付年月日 ※
（例）2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
処方医の診療科 ※
処方医名 ※
患者氏名 ※
患者ＩＤ ※
--
患者の同意 ※


保険薬局名 ※
保険薬局所在地 ※
保険薬局電話番号 ※
保険薬局メールアドレス 
担当薬剤師名 ※
報告事項
使用薬剤・用法用量 
指導歴 ※

前回指導日（2回目以降の場合） 
（例）2020年11月1日の場合、20201101とご入力ください
前回指導薬剤（2回目以降の場合） 
指導内容 
【到達目標達成度】初回操作ができる 



【到達目標達成度】日常的に正しい手技で行うことができる 



【到達目標達成度】用法、吸入回数の把握（コンプライアンスは保たれている） 



【到達目標達成度】むせずに吸入することができる 



【到達目標達成度】吸入デバイスに合わせた力で吸うことができる 



【到達目標達成度】息止めができる 



【到達目標達成度】デバイスの交換時期を把握している 



課題点 



使用継続に関して不安 

薬剤師からの情報共有（患者情報で伝達が必要と思うこと） ※
算定について
該当する場合は、チェックをいれてください  

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