マタニティクラスWeb予約フォーム

必須事項をご入力の上、「確認」のボタンをクリックしてください。
なお、『ID所有者(妊婦)の参加有無』は、注意書きに関らず、必ず参加を選択してください。
『ID所有者(妊婦)以外の方が参加される場合』は、入力せずお申し込みください。


カテゴリなし
クラス名 
妊娠クラス
開催日時 
2025年05月25日 15:00 ~ 16:00
ID 
患者ID(8桁)をご記入ください
--
氏名 
※姓名の間を一文字空けて、カタカナで入力してください
ID所有者(妊婦)の参加有無 
※祖父母クラス以外は、ID所有者(妊婦)の参加が必須です。参加を選択してください。
※祖父母クラスには、ID所有者(妊婦)は参加できません 。不参加を選択してください。
メールアドレス 
メールアドレス(確認用) 
電話番号 
※ハイフンなしで入力してください。
※不具合が生じたときの連絡先となります。
以下、ID所有者(妊婦)以外の方が参加される場合は、参加される方のお名前をご入力下さい。
参加される方のお名前1 
※姓名の間を一文字空けて、カタカナで入力してください
参加される方のお名前2 
※姓名の間を一文字空けて、カタカナで入力してください

ページトップへ