2024年05月24日 10:00 ～ 11:00
受診日が正しくありません。

呼吸器内科
診療科が正しくありません。

お名前は必須項目です。 姓名の間を一文字空けてください。

※姓名の間を一文字空けてください

フリガナは必須項目です。 全角カナで入力してください。姓名の間を一文字空けてください。

※姓名の間を一文字空けてください

有
旧姓の有無は必須項目です。
旧姓の有無は必須項目です。

大正 昭和 平成 令和 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
元号は必須項目です。
年は必須項目です。
月は必須項目です。
日は必須項目です。
正しい日付を選択してください。

男性

女性

性別は必須項目です。

郵便番号は必須項目です。
郵便番号は正しい形式で入力してください。

（例）123-4567　ハイフンを含めて半角数字でご入力ください

住所は必須項目です。

（例）　東京都渋谷区広尾4-1-22

ご連絡先電話番号は必須項目です。
ご連絡先電話番号は正しい形式で入力してください。

（例）03-1234-5678　ハイフンを含めて半角数字でご入力ください

メールアドレスは必須項目です。
メールアドレスは正しい形式で入力してください。

メールアドレス（確認用）は必須項目です。
メールアドレス（確認用）は正しい形式で入力してください。
Emailが一致しません

過去に受診がある方のみ患者ID(8桁)をご記入ください

--
当センターの受診歴の有無が正しくありません。

紹介元の医療機関名は必須項目です。

【紹介元の医療機関を必ずご記入ください】
（例）〇〇病院、〇〇クリニック等
※紹介状をお持ちでない方は、ご予約できません。誤って予約された方には、当センターから電話等によりキャンセルのご連絡を差し上げますのでご了承ください。

【小児保健部の｢乳幼児健診｣および｢予防接種｣をご予約される方】
登録システムの関係上、【紹介元の医療機関名】には以下のようにご入力ください。
※乳幼児健診のみの場合は「なし」とご入力ください。
※乳幼児健診と同時に小児保健部の予防接種をご予約の場合は「予防接種希望」とご入力ください。
※予防接種のみの場合は「なし」とご入力ください。