日本赤十字社医療センター
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救急科のご紹介

特徴・特色

1.はじめに

 当医療センターは東京都区西南部地域(渋谷区・世田谷区・目黒区)医療圏に位置する地域基幹病院であり、救急告示病院、救命救急センター、総合周産期母子医療センター、地域がん診療連携拠点病院、そして災害拠点病院を担っております。
 当医療センターの歴史は長く救急医療に従事した歴史も脈々と存在していますが、世の救急医療の流れと同じで「救急」は診療各科の一部分であるにすぎない歴史が長く続きました。ただ赤十字社の精神はその中にも存在し、当時の組織の中で必要最小限の救急医療を提供しているに過ぎず、体系的なものを為していなかったのは事実です。
 そういったなかで世の中の求める医療現状が「専門科診療」と「救急医療」の2本立てであることが明確となってきた時節に、当医療センターも体系的な救急医療の取り組みを避けては通れないことを認識した上で「救命救急センター」を配する現状へと進化することで、日本赤十字社として古くからの歴史を有する「災害医療」と「専門診療」の間を「救急医療」が取り持ち、理想的な医療の方向性が確立しつつあるものと思われます。
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2.日本赤十字社医療センターと救命救急センター

1.当救命救急センターの立地と現況
 東京都区西南部地域(渋谷区・世田谷区・目黒区)の二次医療圏に位置し、人口120万人余を対象としておりますが、昼間人口は東京都の推計人口予測によると当医療圏には162万人余が存在するとされています。また渋谷駅(JR山手線、埼京線をはじめ、東京急行2路線、東京メトロ2路線)の乗降旅客数は215万人に上り、圏内の駅は50余が存在し、通過人口を含めると数百万単位での人口通過が予測されます。医療圏外でも港区、新宿区を近隣に控え、首都「東京」という特殊性を鑑みても単純に医療圏では算定できない人口数を抱えている地域であります。
 当医療圏内には国立病院機構東京医療センター(目黒区)、東京都立広尾病院(渋谷区)にも救命救急センターが存在しますが、近隣地域では東京医科大学病院(新宿区)、慶應義塾大学病院(新宿区)、国立国際医療研究センター(新宿区)、東京女子医科大学病院(新宿区)の位置する区西部地域や、昭和大学病院(品川区)、東邦大学医療センター大森病院(大田区)の位置する区南部地域、港区をはじめとする区中央部地域からの救急搬送患者の動きはかなり広域であります。
2. 当医療センターにおける救急医療の変遷
 当地における救急医療提供の歴史は長く、戦前の日本赤十字社中央病院当初から救急診療のための組織(救急部)や施設(救急外来)の設置はされていないものの、「業務時間内は各科外来」で「時間外は外科外来」にて提供されていました。昭和47年に日本赤十字社中央病院と日本赤十字社産院が統合され日本赤十字社医療センターとなり、旧病院建屋に名実共に統合された昭和51年4月に初めて病院組織図内に救急部が組織され、救急部施設(救急外来)の設置がなされ看護単位を配置するとともに救急病床(5床)を有していました。二次救急医療を24時間体制で提供し、一次救急は当直帯(業務時間外)が主体でした。昭和52年1月に「東京都指定救急告示病院」となりました。

 平成18年4月に「救急医2名」が赴任し、救急部から「救急科」へ組織改編されました。これは「救命救急センター認可」にむけた当医療センターのアクションでありました。研修医の救急科研修も始まり、平成20年10月31日に東京都救命救急センターとして認可されました。

 これにより、当医療センターの診療の3本柱「救急診療・がん診療・周産期診療」が整うこととなりました。当初は救急医3名体制での始まりではありましたが、発足まもない平成21年3月25日には救急診療と周産期診療が協働して「東京都母体救命搬送システムの基幹病院(スーパー総合周産期センター)」となり、当医療センターの診療の柱を活かした体制作りに力を注いでいます。同年には救急医5名体制へ、そして平成22、23年には救急医7名体制となり、後塵を拝していた地域医療への新たな取り組みとして「救急医療の東京ルール:地域救急医療センター構想」の区西南部地域・幹事病院となりました。
3. 救命救急センターの実績
 東京都内には平成24年1月現在で26施設の救命救急センターがありますが、当センターは23施設目として平成20(2008)年10月31日に認可され、開設されました。当医療センターが提供していた一次、二次救急医療の上に「三次救急医療」を追加する形で始まり、これにより心肺停止や重症外傷、敗血症などの重症病態患者が当センターに救急搬送されてくるようになりました。
 
 実績として平成23年度の実績では、総受診数 22,330人、救急車搬送数 5,933人であり救急搬送率は26.5%でした。救命救急センター外来部門からの救急ICU入院数は874人で救命救急病棟入院数は1,704人でした。救命救急センター入院患者に占めるICU入院率は32.4%でした。
 救急患者数の推移(表1)によれば、総受診者数は若干の変動はあるものの、年間25,000人程度で推移しています。

表1 救急患者数の推移

 救急車来院患者は終日受入数で換算されていますが、非救急車来院患者(自力受診;walk in)は「時間外受診のみ」であるため、休日受診数は100人超であることも稀ではない現状です。
 医療崩壊に伴い、救急告知病院が減少している昨今において、受診患者の集中が顕著となっているわけではありませんが、休日における「小児患者」の占める割合(図1)が大きいことが挙げられます。ここ数年においては行政の受診相談システム(#7119)や医療情報提供システム(ひまわり)の運用により「救急車の要請数増加の抑止」「救急受診集中の回避」に効力が発揮されているものと考えますが、「コンビニ受診」的な様相が一掃されたわけではないのも事実です。

救急外来来院患者の内科系・小児科系・外科系の比率(平成22年度)  図2救急搬送患者の診療内訳(平成22年度)

 救急外来来院患者の内科系・外科系の比率では、(図1)では当医療センターに来院する患者の内科と外科はほぼ同等ですが、「小児科」が単科として突出していることが分かります。ただ、救急搬送患者の診療科内訳(図2)の比率でみると、小児科は全体の「7.7%」に過ぎず、如何に非救急車来院(軽症)患者が多いかが分かります。診療科別では救急科(28.4%)が最も多く、次いで内科(27.3%)、脳神経外科(18.3%)、整形外科(10.6%)となっています。後述するものの、当医療センターでの救急医療の提供は、旧来より提供していた内容に救命救急センターを稼働することで、急性期や緊急性の高い患者を中心に救急患者の受け入れを行ってはいるものの、地域医療圏内で偏りなく軽症〜重症患者までを受け入れていることが見て取れます。
救命救急センターの充実度段階評価に基づく重症疾患別割合(平成21年度)
平成21年度における重症疾患別割合(図3)では病院外心停止(28%)が最も多く、次いで重症脳血管障害(21%)や重症外傷(13%)などが続く。統計年度の重篤患者総数は455人で死亡患者は172人(うち病院外心停止は118人)であった。

3.救急科の院内における役割

1. 当医療センターにおける救急体制と救急医
 救急科の診療体制は、平日日勤帯では救急科医師に救急科研修医(初期・後期)を加えて診療しており、当直体制2名の内1名は救急科医師で、1名は研修医ないしは救急科医師で運営し、三次対応患者ならびに救急医療の東京ルール(病院選定困難)事案については救急科医師により東京消防庁・コーディネーター、司令管制員や救急隊との直接対話により病院前救急体制に関与しています。また一次、二次救急患者の中にも存在する重症患者の診療にも積極的に関与し、それぞれの患者の集中治療領域における協力体制を確立しています。

 当医療センターの当直体制は管理当直1名を始めとして内科2名、外科1〜2名、脳神経外科1名、整形外科1名、小児科2名、産婦人科3名(シフト勤務制)、麻酔科2名、初期研修医1年目2名に加えて救命救急センター当直2名の総勢17〜18名で組織されるという潤沢な体制であります。

 救命救急センター外来における診療の流れは、当医療センターの救急医療への歴史を反映した形になっています。患者受け入れの際での混乱は生じていませんが、旧来の救急外来運営方式の中に救急科が組み込まれたことによる組織改編(診療形式の統括)が今後必要であろうと考えております。
2. 救急科の役割
当医療センターにおける救急科の役割は
 (1)救命救急センターの統括管理(外来部門・病棟部門の運営全般)
 (2)研修医の救急医療教育
 (3)院内救急診療システムの構築と維持管理
 (4)救急救命士をはじめとした救急隊員への教育
 (5)MC業務を含めた地域救急医療の構築
当科の業務は、救命救急センターにおけるすべての診療の総括をすることであります。

(1)救命救急センターの統括管理
 外来部門で言えば、現段階では診療各科の一次、二次救急診療への直接介入はしていないものの、それぞれの患者の中で病態が重症化した際には率先して診療に加わることで、組織的な救急診療の提供へと結びつけてはいます。
 が、今後さらに、救急現場に従事する研修医の教育も含めて一元的な体制のもとで救急医療が提供され、その上に診療各科の専門診療能力が活かされる体制へ変革するべきと考えます。また、外来部門を通じて「病院前診療体制」、救急隊ならびに近隣病院群との密接な連携関係の構築も我々に委ねられた業務であり、救急救命士をはじめとした「救急隊員教育」や、救急医療の東京ルールを通じた近隣医療機関との医療連携構築はまさに「地域MC制」の確立に他ならないと考えています。

 病棟部門について、救急科により病床管理が行われることで、日々の救急診療に必要な「空床確保」を心がけています。空床の確保は救命救急センター外来において診療される患者の入院先として、救命救急センターのEICU・救命救急病棟のどちらが適しているかの判断に始まり、EICUと救命救急病棟間では重症患者の発生により、24時間体制で患者の転入・転出管理を行っています。また移動先としての救命救急センターからICU、一般病床そして転院や退院といったあらゆる方向への転出についての「ベッド調整」を意味します。
 ことに我々の診療する患者背景は「突然発症(受傷)」した状況から始まるわけで、その患者背景にある「かかりつけ医療機関」、「居住区近隣医療機関」等への調整も含まれます。救命救急センタースタッフの調整能力により、常に空床を確保することが可能となっています。
 こういった日常業務の遂行のため、EICUはもちろん、救命救急病棟にて治療をしているすべての患者の病態について、診療科の所在に関係なく把握しておく必要があり、不必要な集中治療や入院診療の継続を回避する努力がなされています。それ故、両病棟の平均在院日数は3日台を継続して維持しています。

 救命救急センターでは他職種の協働により診療が行われていることは明らかであり、日常からのそれぞれのコミュニケーションを確立するため、二つの活動がなされています。
 一つ目は朝夕に開かれる「診療カンファレンス」です。この場には医師・看護師だけではなく、薬剤師、臨床心理士、臨床工学技士、管理栄養士が列席しており、場合によっては研修している救急救命士や学生も同席します。外来患者からEICU、救命救急病棟、一般病棟に入院している救急科診療患者について検討されます。
 二つ目は2回/月で開催される「救急合同カンファレンス」です。「診療カンファレンス」に出席する職種に加え、医事課と医療連携室が出席し、救命救急センター全体の運営上の診療報酬、診療体系、医療連携等の問題点やセンター内行事について議論をする場として継続しています。

(2)研修医の救急医療教育
 研修医の救急医療研修は新臨床研修医制度の改定により、「救急医療研修」は必須となり、当院では2ヶ月の救急科研修に加え、1ヶ月の救命救急センター外来診療研修で3ヶ月間の「救急医療研修」としています。また後期研修医についても3年間の研修期間中に2ヶ月間の救急医療研修が課されており、初期・後期研修医ともに実際の救急医療現場の原動力として当科スタッフと関係を密にしています。

(3)院内救急診療システムの構築と維持管理
 院内救急診療システム構築に向けて1回/3ヶ月で救命救急センター運営会議を開催しています。この会議においては、救命救急センターでの各診療科ならびに看護部、そして他職種の委員選出を通じて運営実績の周知、運営上の問題点の抽出と改変を繰り返しています。本会議での決定事項は病院幹部会議においても共有され、強固な組織作りに努めています。

(4)救急救命士をはじめとした救急隊員への教育
 救急救命士をはじめとした救急隊員教育は、当科の「病院前救護体制確立」のためには不可欠な分野で、On the jobトレーニングを中心とした「薬剤投与研修」「救急救命士・就業前研修」「救急標準課程研修」といった東京消防庁の規格研修に加え、個別の救急活動における指導を含めて大きく関与しています。また、帝京大学・救急救命コースの学生実習も受け入れることにより、多くの研修に従事しています。

(5)MC業務を含めた地域救急医療の構築
 東京都のMC体制は都下(東京消防庁)を枠組みとした体制で、きわめて巨大な組織運営を基本とした形態であります。一元的な管理を目標とした組織作りとしては許容されますが、救急隊とその周囲医療機関との繋がりを考えたいわゆる二次医療圏といった枠組みでのMC体制への配慮が見えない状況にあるのはいうまでもありません。そういった意味で前述の「救急医療の東京ルール」における「地域救急医療センター構想」は、二次医療圏での救急医療のあり方を考える手法の一つとして今後の救急医療体制を構築する上で重要な位置にあると考え、当医療センターは地域救急医療センター・幹事病院を引き受けることとしました。東京都の救命救急センターとしてだけでなく、地域の救急医療を支える病院としてその力を発揮したいと考えております。
以上のような役割を担いながら、当医療センターにおける救急医療のあり方を検討し、院内外の救急医療充実のために日々努力をしているのが当科の存在意義と考えております。
3. 救命救急センターの看護体制
 救命救急センターは3つの看護単位で成立しています。
 看護師長は1名ですが、(1)EICU(救急ICU)、(2)救命救急病棟、(3)救命救急センター外来(外来部門)の3単位に、それぞれ副看護師長を中心にして構成されています。各単位とも30名前後の看護師が配されており、総勢90名で組織されています。勤務体系は変則3交替勤務制を導入したEICUと2交替勤務制の救命救急病棟に、外来部門(放射線科部門を一部兼務)する形でした。
 それぞれが独立して運用されていましたが、「救命救急センター」としての連帯感を高め、センター内の人事交流や育成をすすめるため、その手始めとして救命救急病棟と外来部門を2交替勤務制に変更しています。将来的にはEICUも同様の勤務体制に移行して「救命救急センター」全体の業務を総括すべく、進み出しています。

4. 当地域の救急医療の問題点

選定困難事案(救急医療の東京ルール)にみる区西南部地域の現状
二次医療圏としての救急医療は、救急医療機関の偏りにより全体像としては他地域に比して恵まれているように見えますが、
(1)医療機関の偏在
(2)患者の医療ニーズの多様化
(3)福祉行政の菲薄化
などにより様々な問題を生み出しています。

(1)医療機関の偏在
 地域の救急医療機関は最大人口巣である「世田谷区」が焦点となります。
 まず、救命救急センターが同区内に存在しない(渋谷区は2ヶ所、目黒区は1ヶ所)ことと、二次医療機関を担う総合病院数が他の2区に比べると極端に少なく、地域の基幹病院が配置できない点にあります。が、一次医療機関は人口相当に存在し、日常診療は成立しているものの、こと救急診療については機能しているとは言い難い現状があります。
 また同区には2つの医師会が存在しさらに複雑化を呈しています。医療圏の全体像としては表出してこないものの、個別にみると問題点は歴史的に存在し、解消されている状況にはありません。

(2)患者の医療ニーズの多様化
 患者自身の救急診療に対する「見識の解離」は多少の範疇で理解はするが、その元が理解のない医師会員にある部分の責任があることを考えると「地域医療連携」という点においてまだまだ修正が必要と考えられます。

(3)福祉行政の菲薄化
 福祉行政の立ち後れは、そもそも「救急医療の東京ルール」を発効する元になるわけで、いわゆる「介護」や「精神保健」や「生活保護・住所不定」といった患者の社会復帰へのシステムの充足ははなはだ立ち後れています。
 これは東京に限ったことではなく、地方でも同様の現況にありますが、東京の問題点は介在するシステムが存在しないのではなく機能していない点に問題点が存在しているところにあります。
 それ故、当地域における「地域救急医療センター会議(東京ルールの定例会議)」には域内3行政区の福祉・介護担当者を当初から招き入れ、救急医療現状の把握と問題打開のための方策を共同して検討する方針をとっています。

5. 日本赤十字社としての救急医療への取り組み

 日本赤十字社は全国に92の赤十字病院を配し、そのうち、救命救急センター(高度救命救急センター3病院含む)34病院、救急告示病院53病院を有した日本最大の救急医療提供病院群を形成しています。それぞれの病院がそれぞれの地域で、提供しうる能力の中で救急医療を実践しています。当医療センターはその病院群の中で唯一の「日本赤十字社本社直轄病院」として、全国の赤十字病院が提供する救急医療全般の総括・発展を目指した「日本赤十字社救急医療協議会」を組織し、「救急医療の崩壊」が囁かれる今日、日本赤十字社全体を挙げての取り組みも展開しています。その詳細は(1)医師、(2)看護師、(3)医事のそれぞれの部門における、救急医療にかかる事業展開を計画しています。

(1)医師部門
 医師はそれぞれの赤十字病院によってその構成形態(出身医局など)が異なり、赤十字病院に定住するとも限らない特殊な現状があることを踏まえ、赤十字に所属する医師のスキルアップを踏まえた内容として「JATEC(外傷診療教育)コース」の赤十字病院開催補助と、受講医師の増加を目標として取り組んでいます。将来的には現在も病院間で行われている「人材交流」などに発展することを目標としていますが、各病院とも人的資源の配給には厳しい現状があり、「教育」による充実を図ることを目標に考えています。

(2)看護師部門
 赤十字病院看護師は救急医療に限らず、様々な看護領域の教育を通じて連帯感の強い組織であります。それ故「救急医療」における各病院においての共通認識が強く、そのシステム構築にはさほど苦労を要さないのが特徴であるかもしれません。それ故、救急医療現場でも「人材交流」が既に実践されており、この組織のレベルアップには実践型の教育が適しているという考えに至りました。そこで「患者緊急度判定システム:トリアージ・システム」の導入がもっとも効果的な手法と考え、へるす出版刊「緊急度判定支援システム (JTAS)」の導入を進めています。これにより救急外来における患者重傷度優先診療の実践を図るわけですが、この導入のためには同システム導入に当たる教育(「JTASプロバイダーコース」開催)やシステムの試用と本格導入を計画して遂行する必要性があり、それに取り組んでいるところです。

(3)医事部門
 診療報酬改訂、DPC導入等でめまぐるしく変化している「医事業務」の中で、「救急医療にまつわる医事業務」は病院経営上重要な位置付けとなっています。度重なる変革により複雑化した診療報酬、DPC請求から医療支援連携などの幅広い業務の統括業務は現在の医療コンサルティング業の盛頻に裏付けられており、これを組織的に検討して行政の先導に追従することは不可欠です。その意味でも、赤十字病院の総力を挙げた取り組みは有意義なものであると考えています。

6. 災害医療へのかかわり

1)当医療センターでの災害医療の考え方
 当医療センターは救急医療よりも「救護活動」の歴史が長いといった特徴があり、これは赤十字病院全般の特徴ではありますが、病院組織内に「救援部」が存在します。主たる災害医療活動はこの救援部により統括されており、当科は災害医療に関しては「支援する」趣で赤十字社内の活動に関わっています。しかしDMAT(災害医療支援チーム)活動には我々が直接的に関与する部分があります。平成24年3月1日に東京都より指定を受けた「東京DMAT」がそれに当たります。中心的な活動が通常の救急医療業務とリンクする局地災害医療であることで、これは赤十字社の経験豊富な「救護活動」とは異なるからです。東京DMAT活動は「ドクターカー」や「ドクターヘリ」といった救急医療の院外活動を主とした内容としており、ここには災害救護活動の病院としての組織だった活動は含まれていないことがその要因です。そういった意味ではそれぞれの災害医療に長けた陣容で対応できる組織作りが為されているものと思います。
2)日本赤十字社の一員としての災害医療との関わり
 本来の日本赤十字社の救護活動の一員として、救急科としてではなく組織人として関与しています。また現在では「日赤DMAT」という日本赤十字社救護班のレベルアップの教育にも関与しています。 また3/11に発災した「東日本大震災」においても同日夕には「日本DMATと協働する救護班・1班」と「日本赤十字社救護班・2班」の計3班を派遣したのを皮切りに、5月初旬までに総計15班の医療救護班を派遣しました。特に当科のスタッフが派遣の中心的な存在になったのは言うまでもありません。

7. おわりに

 日本赤十字社医療センターは果たせる救急医療の一端を担ってきたものの、組織的な救急医療への取り組みについては全国のその他の赤十字病院にも比して、組織だった活動をせずにいた歴史の長い組織と認識しています。その歴史に、本来の救急医療への貢献を果たすために当科が組織されてやっと5年、早くも5年、どちらにしても理想的な形態である救命救急センターを中心とした救急医療の提供の確立までには今しばらくの時間を要するものと考えています。その理想型は、救急科スタッフを中心とした若年医師層を中心としたER型救急診療+集中治療の提供であると自負しています。未だこの5年ではその域に達する信頼を院内で構築できていないものと考えていますが、救急診療の複雑化が簡便に表現できるようになることであると思います。当科のスタッフもまだ7名にすぎず、病院として求められる理想の救急医療提供までには人材の確保と育成が欠かせません。幸い研修システムの中で初期研修医の救急コース専攻者が3名と後期研修・救急コース専攻者を2名迎えましたが、今後もこういった将来のスタッフ候補者を育成するとともに、魅力ある救急医療の現場を形成することを肝に銘じていかなければならないと考えています。

救急部の業務

救命救急センターとしての業務

一次救急 (独歩、自家用車などでの救急受診)
 主に初期研修医と各科当直による診療。

二次救急 (救急車での受診)
 夜間・休日は各科当直による診療。平日昼間は、救急科後期研修医を含めた各科による診療。

三次救急 (多発外傷、多臓器不全など重症患者、いわゆる三次対応での受診)
 救急科での診療です。集中治療による状態安定化と、その後は、各科あるいは近隣医療機関への紹介を行っています。  

当直体制

 24時間365日体制でおこなう救急医療の性質上、充分な人数を確保して診療内容が統一化され教育も行い完全交替で実施できることが望ましいですが、あくまで理想であり、現実的には困難です。

指導医は月に6〜7回の当直、後期研修医は月に数回の当直を行います。

災害

 東日本大震災で被災された皆様に心よりお見舞いを申し上げます。災害に備えること、支援することは赤十字の業務です。救急医は救急の対応に慣れているため、発災直後から指導医、研修医とも数回の石巻派遣により支援を行いました。

研修内容

双方向型評価法による

初期・後期研修医とも必要な知識・技術を確実に得られる事を目標とします。指導医・後期研修医・初期研修医がお互いに評価する方法を導入しました。

一般目標 (GIO; general instructional objectives)

 一次から三次救急まで、内科・外科・小児科・産婦人科などを問わず、救急医療全般に対する知識と技術の習得と実践、そして専門医資格の取得を目標とします。

行動目標 (SBO; specific behavioral objectives)

(1)標準医療の実践 ... BLS, ACLS, JPTEC, JATECなど
(2)集中治療の実践 ... 気管内挿管,気管切開術,中心静脈路確保,人工呼吸管理など
(3)多発外傷治療 ... 重症度評価と全身管理,創傷処置,創外固定など外科的処置
(4)多臓器不全,重症感染症,重症脳卒中,重症心不全などの管理

 当科の後期研修プログラムでは,他科ないし他院への1年間の出向を認めています。
 
 日々の業務を通して必要な医療知識・技術を習得した後は、診療の中心を担い、主当直を行いつつ、専門医資格の取得を目指します。専門医取得後は、常勤医師としての待遇を保証します。

参考: 救急医への誘いhttp://www.jaam.jp/html/info/2009/pdf/info-20090302.pdf

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